Психологические проблемы реабилитации психически больных

Тхостов Александр Шамилевич Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова

Виноградова Марина Геннадьевна Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова

Принципы реабилитации и социальной интеграции людей с психическими заболеваниями

На разных этапах развития общества представления об основных целях и за­дачах реабилитации меняются не столь существенно по сравнению с принци­пами, которые закладываются в основу реабилитационных программ и отстаи­ваются специалистами разных направле­ний (Григорьева и др., 2006; Холмогоро­ва и др., 2001; Kovyazina et al., 2018; Grassi et al., 2017; Dwamena et al., 2012; Hagger et al., 2009; Butcher et al., 1998 и др.). Конеч­но, провозглашаемые цели интеграции болеющего человека, инвалида в про­странство общественной жизни и задачи по достижению этих целей не являются новыми. Но те возможности, которыми обладает современное общество, те ресурсы, которое оно готово затратить на решение широкого спектра проблем ре­абилитации, трансформируются, эволю­ционируют и, несомненно, требуют на­учной рефлексии (Гурович и др., 2004; White et al., 2018; Carta M. et al., 2017; Cockerham, 2016; Schauman et al., 2012; Prochaska et al., 2008; Ezzati et al., 2004).

Обсуждение принципов реабилитации и социальной интеграции людей с психи­ческими заболеваниями неизбежно ста­вит два основных вопроса: роль самого субъекта и роль общества в осуществле­нии необходимых изменений. При поста­новке первого вопроса в дискуссиях не­редко избегается проблема собственной мотивации субъекта и его направленно­сти на изменение. Какими бы квалифи­цированными ни были специалисты, есть ряд моментов, которые за самого субъекта никто не сделает. Он должен сам прило­жить определенные усилия к улучшению своего состояния, успех которого зави­сит от уровня мотивации, желания, актив­ности включения в жизнь. У больного че­ловека может быть и другая позиция – он может не включаться в жизнь. Есть возможность жизни в условиях сниженного существования, сниженной ответствен­ности и, в каком-то смысле, эта позиция имеет преимущество, которое хорошо показано культурологами. В европейской культуре болезнь является вполне легаль­ным, законным обстоятельством, которое позволяет снизить уровень ответственно­сти человека.

Хорошо известные специалистам фе­номены вторичной выгоды, госпитализ­ма, выученной беспомощности часто обходятся вниманием при разработке реабилитационных программ. А эффек­тивность проводимых мероприятий недостаточно анализируется с позиций преодоления различных осознанных и неосознанных установок больных по факту участия в определенном реабили­тационном процессе. Такая ситуация не­избежно приводит к эффектам, которые нередко фиксируются специалистами по окончании реабилитационной програм­мы – малая направленность участников на самостоятельное преодоление возни­кающих трудностей в реальной жизни, привычная апелляции к мнению автори­тета или «усвоенному» правилу – все это подменяет самостоятельный поиск реше­ний и «творческое» использование спосо­бов и средств регуляции своего состояния и поведения. Поэтому все чаще в фокусе исследователей оказываются проблемы мотивации сохранения здоровья, эмоцио­нальных детерминант поведения, поддерживающего здоровье (Rhodes et al., 2018; Baldwin, Sala, 2018; Holland et al., 2010; Mohr et al., 2010; Miller et al., 2002).

Новая модель организации специализированной психиатрической помощи

Развитие в последние десятилетия би­опсихосоциального подхода направлено на установление взаимосвязей нейроби­ологических, клинико-психопатологи­ческих, психологических и социальных факторов (Рассказова, Тхостов, 2015, Холмогорова, 2014; White, 2005). В рам­ках данного подхода предполагается особая модель организации специали­зированной психиатрической помощи, нацеленной на соматическое (и шире – биологическое), психологическое и со­циальное восстановление пациентов.

Реализация этой модели осуществляет­ся посредством организации психокоррек­ционной работы в едином пространстве, объединяющем стационарные и амбула­торные формы оказания помощи паци­ентам. Подобный интегративный подход, охватывающий различные направления и формы работы психологической служ­бы, позволяет более эффективно оказы­вать психологическую помощь населению, поддерживать достигнутые результаты проводимой фармакотерапии, повышать качество жизни пациентов, восстанавли­вать их социально-трудовой статус.

Можно выделить несколько уровней, на которых реализуется клинико-психо­логическая реабилитация: стационарный, амбулаторный и поликлинический. На стационарном уровне важным принци­пом является сочетание развернутой и ми­шень-ориентированной психологической диагностики. Задачи диагностической ра­боты в этом случае определяются как об­щими целями лечебного процесса, уста­навливаемыми совместно с врачом, так и целями, задаваемыми собственно психо­логом, например, определение личност­ных особенностей пациента, его приверженность лечению, показания к участию в реабилитационных мероприятиях. При этом обеспечивается реализация принци­па общенаправленной и адресной реаби­литационной работы. В такой работе ста­вятся адаптационные и информационные цели, связанные с нахождением пациен­та в новой или уже продолжающейся си­туации заболевания. Кроме того, ставятся и более локальные цели, вызванные, на­пример, изменением трудового статуса па­циента. Подключение психолога к поста­новке диагноза, определению прогноза, обсуждению соотношения компенсаторных процессов и возможной дефицитар­ности психического функционирования позволяет обоснованно назначать и про­водить реабилитационные мероприятия.

Все перечисленные компоненты пси­хологической реабилитационной ра­боты на уровне стационара осуществ­ляются и на последующих уровнях – на уровне дневного стационара, амбулатор­ного и поликлинического. В этом реали­зуется принцип преемственности и необ­ходимой возрастающей специфичности оказания психологической помощи.

Роль субъекта в осуществлении реабилитационной работы

Успешное, продуктивное решение по­ставленных задач требует достаточного (а иногда и высокого) уровня активности самого субъекта. Необходима его направ­ленность не только на получение навы­ков и способов реализации определенных программ и принципов регуляции своего состояния, но и согласие с определенным уровнем собственной ответственности, готовность к самостоятельному приня­тию решений. Нередко отдельной целью реабилитационной работы является фор­мирование и поддержание адекватной мо­тивационной направленности пациен­та (Гурович и др., 2004; Fulford et al., 2018; Gallagher et al., 2012; Weinstein, Ryan, 2010). В этом случае принцип реабилитации, за­ключающийся в необходимости собст­венной активности пациента, реализуется именно в формировании активной пози­ции субъекта, в развитии и поддержании его автономности и, вместе с тем, способ­ности участвовать в совместной деятель­ности.

Надо подчеркнуть, что в реабилита­ционной программе важно затронуть не только сознательные, рефлексив­ные, рациональные стороны мышле­ния и мотивации субъекта, но и его бессознательные устремления, пере­живания и представления. Иначе субъ­ект сможет «дать отчет» о понятом, усвоенном при прохождении реаби­литационной программы, но это будет плохо соотноситься с его реальным по­ведением, «отчет» не будет отражать его собственные выборы и состояния в повседневной жизни. Примером укре­пления бессознательной мотивации субъ­екта на активное противостояние болез­ни являются широко распространенные в западной массовой культуре рассказы известных людей, знаменитостей о своем недуге, о некоторых этапах и результатах лечения, которые традиционно скрыва­лись в обществе, помечая носителя зна­ком тяжелой опасной болезни.

Роль общества в осуществлении реабилитационной работы

Очевидно, что при разработке и реа­лизации реабилитационных программ кроме вопроса о роли субъекта неиз­бежно поднимается второй вопрос – о роли общества (Turnock, 2015; Pratt et al., 2013; Henshaw et al., 2009; Taylor, Brown, 1988 и др.). Необходимо учиты­вать, что достижение цели социальной адаптации, которая во многом является мерилом обоснованности и успешности реабилитационных мероприятий, зави­сит не только от человека, но и от того, насколько общество готово включить больного человека в свои ряды. Прихо­дится признать, что общество не всегда готово к этому. Для того, чтобы успешно осуществлялась клинико-психологиче­ская реабилитация, необходимо подни­мать и обсуждать данную проблему.

Во многих странах мира эти вопро­сы уже в некоторой степени осмыслены и преодолены. В нашей стране мы толь­ко приступаем к осмыслению следующе­го момента: общество испытывает определенное стремление избежать контакта с болезнью, смертью, инвалидом, со всеми моментами, которые напоминают каждо­му из нас о конечности, ограниченности нашего существования. Иллюзией является предположение о том, что общество всегда хочет включать больных людей, помо­гать им. Чаще люди с проблемами здоровья исключены из общества. И обществом не предусмотрено никакого места для их су­ществования. Достаточно вспомнить наши здания, устройство улиц, театров, магази­нов – они сделаны так, чтобы их никогда не посещал больной человек, он выклю­чен из общества. Проведенное психолога­ми исследование зафиксировало широко распространенное мнение о «заразности» онкологических заболеваний, их неизле­чимости, причем, это мнение встречалось и у людей с медицинским образованием (Герасименко, Тхостов, Кощуг, 1986). Дан­ная ситуация обладает значительной ин­тактностью, несмотря на развитие меди­цины, и требует своего осмысления для преодоления тех ограничений, с которы­ми сталкиваются просветительские и про­пагандистские мероприятия в области общественного здравоохранения.

Мы все в значительной степени нахо­димся в плену просветительского идеализ­ма, который заключается в следующем: мы придаем достаточно большое значение осознанным, вербальным, высказываемым мыслям, забывая, что есть огромный пласт бессознательного, коллективного бессоз­нательного, который не так легко реф­лексируется. Специальной задачей врачей и психологов является привлечение вни­мания к этой теме. Поскольку взглянуть в лицо данной реальности страшно, каж­дый человек стремится ее избегать. Прос­ветительский идеализм приводит к тому, что общество ошибочно полагает: если мы сейчас все объясним, то все наладит­ся и пойдет правильным путем. Существу­ет скрытый сложный пласт нашего созна­ния, который обуславливает тот факт, что смерть, болезнь и инвалидность вызывают у нас ужас и страх. Это одна из серьезных проблем философии, психологии и меди­цины.

Способы решения этой проблемы в обществе варьируются. В качестве ти­пичного варианта выступает избега­ние и игнорирование – у нас нет такой проблемы, мы не видим на улице боль­ных, инвалидов, у нас человек умирает не в кругу семьи, как оно и должно быть, а там, где этим обязаны заниматься спе­циалисты.

Другой вариант связан с классически­ми представлениями о норме, которые существует у каждого человека. Мы ни­когда их не обсуждаем, они кажутся нам абсолютно естественными. Хотя естественность не столь уж очевидна. В частно­сти, это касается возникшего в эпоху Ан­тичности представления о болезни как о неправильной, ложной форме челове­ческой сущности. Человек не должен бо­леть, не должен умирать, не должен ста­риться. Сформировался нормативный идеал молодого атлета, а то, что ему не соответствовало: старость, полнота, худо­ба, заболевание считалось дефектом. Хотя в реальной жизни такой идеал практиче­ски не достижим, однако представление о нем упорно внедряется в сознательное и бессознательное человека, в том числе и в настоящее время. Сегодня это осу­ществляется с помощью телевизионной рекламы и СМИ. Культурные коды так ес­тественно и незаметно впитываются, так незримо используются, что возникает от­дельная, специальная задача по их реф­лексии и многомерному осмыслению.

Выявляется важная проблема: мы не в состоянии понять то, что болезнь, инвалидность, смерть – это реальные вещи, это то, с чем мы должны жить. И до того момента, пока мы удаляем эти темы на периферию сознания, больные люди будут представлять собой маргинальную область изгоев. Для иного развития со­бытий требуются радикальные перемены общественного сознания.

Еще одна проблема – это опасность классического рассмотрения некоторых социальных проблем как чисто меди­цинских и вынесение их в область пато­логии. Тогда реабилитация больных как область компетенции, приписываемая исключительно «специалистам» – вра­чам, психологам, оказывается областью, отгороженной от социальной реально­сти здоровых людей.

Заключение

Психологические аспекты реаби­литации психически больного челове­ка должны опираться на формирование и поддержание у него соответствующей направленности личности, способности принимать часть ответственности за свое состояние и развитие. Однако общество не всегда готово принять больного чело­века, и он сам, как член этого общества, начинает относиться к своему заболева­нию, как к дефекту, как к некоторому зна­ку ущербности.

Привлечение внимания к проблемам реабилитации в последнее время сви­детельствует о большей готовности об­щества менять устоявшиеся стереотипы, о возрастающем стремлении к интеграции в активную социальную жизнь тех людей, чьи ограничения, вызванные болезнью, инвалидностью, требуют дополнительно­го внимания со стороны общества. Важ­ным является научно обоснованное по­нимание принципов реабилитационной работы в новых условиях, целью которой становится формирование для больного человека достойного места в обществе.

Литература:

Герасименко В.Н., Тхостов А.Ш., Кощуг Н.Г Социальные установки и отношение к онкологическим больным // Вопросы онкологии. – 1986. – № 11. – С. 50–55.

Григорьева В.Н., Ковязина М.С., Тхостов А.Ш. Когнитивная нейрореабилитация больных с очаговыми поражениями головного мозга. – Москва : УМК «Психология», 2006.

Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. – Москва : Медпрактика-М, 2004.

Рассказова Е.И., Тхостов А.Ш. Биопсихосоциальный подход к пониманию здоровья и болезни // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. – 2015. – Т. 2. – С. 17–21.

Тхостов А.Ш. Возможности и перспективы социальной патопсихологии // Вестник Московского университета. Серия 14. Психология. – 2017. – №1 – С. 36–50.

Холмогорова А.Б. Обострение борьбы парадигм в науках о психическом здоровье: в поисках выхода // Социальная и клиническая психиатрия. – 2014. – № 4. – С. 53–61.

Холмогорова А.Б., Довженко Т.В., Гаранян Н.Г. и др. Взаимодействие специалистов в комплексном лечении психических расстройств // Консультативная психология и психотерапия. – 2001. – № 4. – С. 144–153.

Baldwin, А.S., & Sala, М. (2018) Perceived Satisfaction with Health Behavior Change. In: Affective Determinants of Health Behavior. Eds David M. Williams, Ryan E. Rhodes, & Mark T. Conner. Oxford University Press, 138–161. doi: 10.1093/oso/9780190499037.003.0004

Butcher, J.N., Rouse S.V., & Perry J.N. (1998) Assessing resistance to psychological treatment. Measurement and Evaluation in Counseling and Development, 31(2), 95–104.

Carta, M.G., Patten, S., Nardi, A.E., & Bhugra, D. (2017) Mental health and chronic diseases: a challenge to be faced from a new perspective. International Review of Psychiatry, 29(5), 373–376. doi: 10.1080/09540261.2017.1364885

Cockerham, W.C. (2016) Medical Sociology. Routledge. NY. 439. doi: 10.1002/9781405165518.wbeosm075.pub2

Dwamena, F., & Holmes-Rovner M. et al. (2012) Interventions for providers to promote a patient-centred approach in clinical consultations. Cochrane Database Syst Rev. doi: 10.1002/14651858.CD003267.pub2

Ezzati, M., Lopez, A.D., Rodgers, A, & Murray, C.J.L. (2004) Mortality and burden of disease attributable to individual risk factors. In: Eds. Bull F.C., Armstrong T.P., Dixon T., Ham S., Nieman A., & Pratt M. Comparative Quantification of Health Risks Global and Regional Burden of Disease Attributable to Selected Major Risk Factors. Geneva: World Health Organization.

Fulford, D., Campellone, T., & Gard, D.E. (2018) Social motivation in schizophrenia: How research on basic reward processes informs and limits our understanding. Clinical Psychology Review, 63, 12–24. doi: 10.1016/j.cpr.2018.05.007

Gallagher, P., Yancy, W.S. Jr., Swartout, K., Denissen, JJA., Kühnel, A., & Voils, C.I. (2012) Age and sex differences in prospective effects of health goals and motivations on daily leisure-time physical activity. Preventive Medicine, 55(4), Oct. 2012, 322–324. doi: 10.1016/j.ypmed.2012.07.017

Grassi, L., Mezzich, J. E., Nanni, M. G., Riba, M. B., Sabato, S., & Caruso, R. (2017) A person-centred approach in medicine to reduce the psychosocial and existential burden of chronic and life-threatening medical illness. International Review of Psychiatry, 29(5), 377–388. doi: 10.1080/09540261.2017.1294558

Hagger, M.S., & Chatzisarantis, N.L. (2009) Integrating the theory of planned behavior and self-determination theory in health behavior: a meta-analysis. Br. J. Health Psychol. May 2009;14 (Pt 2), 275–302. doi: 10.1348/135910708X373959

Henshaw, E.J., & Freedman-Doan, C.R. (2009) Conceptualizing mental health care utilization using the health belief model. Clinical Psychology: Science and Practice, 16 (4), 420–439. 10.1111/j.1468-2850.2009.01181.x

Holland J.C. et al. (Eds.) (2010) Psycho-onchology. Oxford University Press, NY, 692. doi: 10.1093/med/9780195367430.001.0001

Kovyazina, M.S., Fomina, K. A., & Moskvin, V.V. et al. (2018) Clinical and psychological approach to the rehabilitation of patients in a state of the depression of consciousness after suffering a stroke. Papeles del Psicologo, 39(2), 155–160.

Miller. A.M., & Iris. M. (2002) Health promotion attitudes and strategies in older adults. Health Educ Behav. Apr 2002; 29(2), 249–267. 10.1177/1090198102029002009

Mohr, D.C., Ho, J., Duffecy, J., Baron, K.G., Lehman, K.A., Jin, L., & Reifler, D. (2010) Perceived barriers to psychological treatments and their relationship to depression. Journal of Clinical Psychology, 66(4), 394–409. doi: 10.1002/jclp.20659

Pratt, C., Gill, K., Barrett, N., & Roberts, M. (2013) Psychiatric Rehabilitation. 3rd Ed. Elsevier, 634.

Prochaska, J.O., Redding, C.A., & Evers, K.E. (2008) The transtheoretical model and stages of change. In: K. Glanz, B.K. Rimer, & K. Viswanath (Eds.), Health behavior and health education: Theory, research, and practice. 4th Ed. Jossey-Bass (Wiley), San Francisco, CA, 458.

Rasskazova, E.I., & Tkhostov, A.Sh. (2015) Biopsychosocial approach to understanding health and disease. [Obozrenie psikhiatrii i meditsinskoy psikhologii im. V.M. Bekhtereva], 2, 17–21.

Rhodes, R.E., Williams, D.M., & Conner, M.T. (2018) Affective Determinants of Health Behavior: Common Themes, Future Directions, and Implications for Health Behavior Change. In: David M. Williams, Ryan E. Rhodes, Mark T. Conner (Eds.) Affective Determinants of Health Behavior. Oxford University Press, 485–498. doi: 10.1093/oso/9780190499037.003.0021

Taylor, S.E., & Brown, J.D. (1988) Illusion and well-being: a social psychological perspective on mental health. Psychological Bulletin, 116, 193–210. doi: 10.1037/0033-2909.103.2.193

Turnock, B.J. (2015) Public Health: What It Is and How It Works. 6th Ed. Jones & Bartlett L., 454.

Schauman, O., & Mansell, W. (2012) Processes underlying ambivalence in help-seeking: The loss of valued control model. Clinical Psychology: Science and Practice. 19 (2), 107–124. doi: 10.1111/j.1468-2850.2012.01277.x

Weinstein, N., & Ryan, R.M. (2010) When helping helps: Autonomous motivation for prosocial behavior and its influence on well-being for the helper and recipient. Journal of Personality and Social Psychology, 98(2), 222–244. doi: 10.1037/a0016984

White M., & Casey, L.M. (2018) What do help-seeking measures assess? Building a conceptualization framework for help-seeking intentions through a systematic review of measure content. Clinical Psychology Review, Feb. 2018, 59, 61–77.

White, P. (2005) Biopsychosocial medicine: An integrated approach to understanding illness. Oxford Un, P. 272. doi: 10.1093/med:psy ch/9780198530343.001.0001