ISSN 2079-6617 (Print)
ISSN 2309-9828 (Online)
Психологические проблемы реабилитации психически больных

Психологические проблемы реабилитации психически больных

Скачать в формате PDF

Поступила: 27.04.2018

Принята к публикации: 11.05.2018

Дата публикации в журнале: 01.08.2018

Страницы: 32-37

DOI: 10.11621/npj.2018.0204

Ключевые слова: реабилитация психически больных; психологическая помощь; мотивация; принципы реабилитации; социальная интеграция

Доступно в on-line версии с: 01.08.2018

Для цитирования статьи:

Тхостов А.Ш., Виноградова М.Г. Психологические проблемы реабилитации психически больных. // Национальный психологический журнал 2018. № 2. c.32-37. doi: 10.11621/npj.2018.0204

Скопировано в буфер обмена

Скопировать
Номер 2, 2018

Тхостов Александр Шамилевич Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова

Виноградова Марина Геннадьевна Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова

Аннотация

Актуальность (контекст) тематики статьи. На разных этапах развития общества меняются принципы, которые закладываются в основу реабилитационных программ и отстаиваются специалистами разных направлений. Возможности, которыми обладает современное общество, те ресурсы, которое оно готово затратить на решение широкого спектра проблем реабилитации, трансформируются, эволюционируют и требуют научной рефлексии.

Цель: обсуждение современных принципов реабилитации и социальной интеграции людей с психическими заболеваниями.

Описание хода исследования. Обсуждается роль субъекта реабилитационной программы и роль общества в осуществлении этой программы. Обосновываются принцип общенаправленной и адресной реабилитационной работы, принцип преемственности и возрастающей специфичности психологической помощи, принцип собственной активности субъекта.

Результаты исследования. Раскрывается необходимость обращения не только к сознательной мотивации субъекта, но и учет бессознательных мотивов участия в реабилитационных мероприятиях и в поддержании здоровья. Обсуждается устойчивость в обществе представлений о норме как об идеале и трудности изменения стереотипов в отношении к больному человеку.

Выводы. Реабилитация психически больного человека с одной стороны, должна опираться на формирование и поддержание у него соответствующей направленности личности, способности принимать часть ответственности за свое состояние и развитие. С другой стороны необходимы поддержка больного обществом, готовность общества к его интеграции в активную социальную жизнь, к изменению устоявшихся стереотипов.

Принципы реабилитации и социальной интеграции людей с психическими заболеваниями

На разных этапах развития общества представления об основных целях и за­дачах реабилитации меняются не столь существенно по сравнению с принци­пами, которые закладываются в основу реабилитационных программ и отстаи­ваются специалистами разных направле­ний (Григорьева и др., 2006; Холмогоро­ва и др., 2001; Kovyazina et al., 2018; Grassi et al., 2017; Dwamena et al., 2012; Hagger et al., 2009; Butcher et al., 1998 и др.). Конеч­но, провозглашаемые цели интеграции болеющего человека, инвалида в про­странство общественной жизни и задачи по достижению этих целей не являются новыми. Но те возможности, которыми обладает современное общество, те ресурсы, которое оно готово затратить на решение широкого спектра проблем ре­абилитации, трансформируются, эволю­ционируют и, несомненно, требуют на­учной рефлексии (Гурович и др., 2004; White et al., 2018; Carta M. et al., 2017; Cockerham, 2016; Schauman et al., 2012; Prochaska et al., 2008; Ezzati et al., 2004).

Обсуждение принципов реабилитации и социальной интеграции людей с психи­ческими заболеваниями неизбежно ста­вит два основных вопроса: роль самого субъекта и роль общества в осуществле­нии необходимых изменений. При поста­новке первого вопроса в дискуссиях не­редко избегается проблема собственной мотивации субъекта и его направленно­сти на изменение. Какими бы квалифи­цированными ни были специалисты, есть ряд моментов, которые за самого субъекта никто не сделает. Он должен сам прило­жить определенные усилия к улучшению своего состояния, успех которого зави­сит от уровня мотивации, желания, актив­ности включения в жизнь. У больного че­ловека может быть и другая позиция – он может не включаться в жизнь. Есть возможность жизни в условиях сниженного существования, сниженной ответствен­ности и, в каком-то смысле, эта позиция имеет преимущество, которое хорошо показано культурологами. В европейской культуре болезнь является вполне легаль­ным, законным обстоятельством, которое позволяет снизить уровень ответственно­сти человека.

Хорошо известные специалистам фе­номены вторичной выгоды, госпитализ­ма, выученной беспомощности часто обходятся вниманием при разработке реабилитационных программ. А эффек­тивность проводимых мероприятий недостаточно анализируется с позиций преодоления различных осознанных и неосознанных установок больных по факту участия в определенном реабили­тационном процессе. Такая ситуация не­избежно приводит к эффектам, которые нередко фиксируются специалистами по окончании реабилитационной програм­мы – малая направленность участников на самостоятельное преодоление возни­кающих трудностей в реальной жизни, привычная апелляции к мнению автори­тета или «усвоенному» правилу – все это подменяет самостоятельный поиск реше­ний и «творческое» использование спосо­бов и средств регуляции своего состояния и поведения. Поэтому все чаще в фокусе исследователей оказываются проблемы мотивации сохранения здоровья, эмоцио­нальных детерминант поведения, поддерживающего здоровье (Rhodes et al., 2018; Baldwin, Sala, 2018; Holland et al., 2010; Mohr et al., 2010; Miller et al., 2002).

Новая модель организации специализированной психиатрической помощи

Развитие в последние десятилетия би­опсихосоциального подхода направлено на установление взаимосвязей нейроби­ологических, клинико-психопатологи­ческих, психологических и социальных факторов (Рассказова, Тхостов, 2015, Холмогорова, 2014; White, 2005). В рам­ках данного подхода предполагается особая модель организации специали­зированной психиатрической помощи, нацеленной на соматическое (и шире – биологическое), психологическое и со­циальное восстановление пациентов.

Реализация этой модели осуществляет­ся посредством организации психокоррек­ционной работы в едином пространстве, объединяющем стационарные и амбула­торные формы оказания помощи паци­ентам. Подобный интегративный подход, охватывающий различные направления и формы работы психологической служ­бы, позволяет более эффективно оказы­вать психологическую помощь населению, поддерживать достигнутые результаты проводимой фармакотерапии, повышать качество жизни пациентов, восстанавли­вать их социально-трудовой статус.

Можно выделить несколько уровней, на которых реализуется клинико-психо­логическая реабилитация: стационарный, амбулаторный и поликлинический. На стационарном уровне важным принци­пом является сочетание развернутой и ми­шень-ориентированной психологической диагностики. Задачи диагностической ра­боты в этом случае определяются как об­щими целями лечебного процесса, уста­навливаемыми совместно с врачом, так и целями, задаваемыми собственно психо­логом, например, определение личност­ных особенностей пациента, его приверженность лечению, показания к участию в реабилитационных мероприятиях. При этом обеспечивается реализация принци­па общенаправленной и адресной реаби­литационной работы. В такой работе ста­вятся адаптационные и информационные цели, связанные с нахождением пациен­та в новой или уже продолжающейся си­туации заболевания. Кроме того, ставятся и более локальные цели, вызванные, на­пример, изменением трудового статуса па­циента. Подключение психолога к поста­новке диагноза, определению прогноза, обсуждению соотношения компенсаторных процессов и возможной дефицитар­ности психического функционирования позволяет обоснованно назначать и про­водить реабилитационные мероприятия.

Все перечисленные компоненты пси­хологической реабилитационной ра­боты на уровне стационара осуществ­ляются и на последующих уровнях – на уровне дневного стационара, амбулатор­ного и поликлинического. В этом реали­зуется принцип преемственности и необ­ходимой возрастающей специфичности оказания психологической помощи.

Роль субъекта в осуществлении реабилитационной работы

Успешное, продуктивное решение по­ставленных задач требует достаточного (а иногда и высокого) уровня активности самого субъекта. Необходима его направ­ленность не только на получение навы­ков и способов реализации определенных программ и принципов регуляции своего состояния, но и согласие с определенным уровнем собственной ответственности, готовность к самостоятельному приня­тию решений. Нередко отдельной целью реабилитационной работы является фор­мирование и поддержание адекватной мо­тивационной направленности пациен­та (Гурович и др., 2004; Fulford et al., 2018; Gallagher et al., 2012; Weinstein, Ryan, 2010). В этом случае принцип реабилитации, за­ключающийся в необходимости собст­венной активности пациента, реализуется именно в формировании активной пози­ции субъекта, в развитии и поддержании его автономности и, вместе с тем, способ­ности участвовать в совместной деятель­ности.

Надо подчеркнуть, что в реабилита­ционной программе важно затронуть не только сознательные, рефлексив­ные, рациональные стороны мышле­ния и мотивации субъекта, но и его бессознательные устремления, пере­живания и представления. Иначе субъ­ект сможет «дать отчет» о понятом, усвоенном при прохождении реаби­литационной программы, но это будет плохо соотноситься с его реальным по­ведением, «отчет» не будет отражать его собственные выборы и состояния в повседневной жизни. Примером укре­пления бессознательной мотивации субъ­екта на активное противостояние болез­ни являются широко распространенные в западной массовой культуре рассказы известных людей, знаменитостей о своем недуге, о некоторых этапах и результатах лечения, которые традиционно скрыва­лись в обществе, помечая носителя зна­ком тяжелой опасной болезни.

Роль общества в осуществлении реабилитационной работы

Очевидно, что при разработке и реа­лизации реабилитационных программ кроме вопроса о роли субъекта неиз­бежно поднимается второй вопрос – о роли общества (Turnock, 2015; Pratt et al., 2013; Henshaw et al., 2009; Taylor, Brown, 1988 и др.). Необходимо учиты­вать, что достижение цели социальной адаптации, которая во многом является мерилом обоснованности и успешности реабилитационных мероприятий, зави­сит не только от человека, но и от того, насколько общество готово включить больного человека в свои ряды. Прихо­дится признать, что общество не всегда готово к этому. Для того, чтобы успешно осуществлялась клинико-психологиче­ская реабилитация, необходимо подни­мать и обсуждать данную проблему.

Во многих странах мира эти вопро­сы уже в некоторой степени осмыслены и преодолены. В нашей стране мы толь­ко приступаем к осмыслению следующе­го момента: общество испытывает определенное стремление избежать контакта с болезнью, смертью, инвалидом, со всеми моментами, которые напоминают каждо­му из нас о конечности, ограниченности нашего существования. Иллюзией является предположение о том, что общество всегда хочет включать больных людей, помо­гать им. Чаще люди с проблемами здоровья исключены из общества. И обществом не предусмотрено никакого места для их су­ществования. Достаточно вспомнить наши здания, устройство улиц, театров, магази­нов – они сделаны так, чтобы их никогда не посещал больной человек, он выклю­чен из общества. Проведенное психолога­ми исследование зафиксировало широко распространенное мнение о «заразности» онкологических заболеваний, их неизле­чимости, причем, это мнение встречалось и у людей с медицинским образованием (Герасименко, Тхостов, Кощуг, 1986). Дан­ная ситуация обладает значительной ин­тактностью, несмотря на развитие меди­цины, и требует своего осмысления для преодоления тех ограничений, с которы­ми сталкиваются просветительские и про­пагандистские мероприятия в области общественного здравоохранения.

Мы все в значительной степени нахо­димся в плену просветительского идеализ­ма, который заключается в следующем: мы придаем достаточно большое значение осознанным, вербальным, высказываемым мыслям, забывая, что есть огромный пласт бессознательного, коллективного бессоз­нательного, который не так легко реф­лексируется. Специальной задачей врачей и психологов является привлечение вни­мания к этой теме. Поскольку взглянуть в лицо данной реальности страшно, каж­дый человек стремится ее избегать. Прос­ветительский идеализм приводит к тому, что общество ошибочно полагает: если мы сейчас все объясним, то все наладит­ся и пойдет правильным путем. Существу­ет скрытый сложный пласт нашего созна­ния, который обуславливает тот факт, что смерть, болезнь и инвалидность вызывают у нас ужас и страх. Это одна из серьезных проблем философии, психологии и меди­цины.

Способы решения этой проблемы в обществе варьируются. В качестве ти­пичного варианта выступает избега­ние и игнорирование – у нас нет такой проблемы, мы не видим на улице боль­ных, инвалидов, у нас человек умирает не в кругу семьи, как оно и должно быть, а там, где этим обязаны заниматься спе­циалисты.

Другой вариант связан с классически­ми представлениями о норме, которые существует у каждого человека. Мы ни­когда их не обсуждаем, они кажутся нам абсолютно естественными. Хотя естественность не столь уж очевидна. В частно­сти, это касается возникшего в эпоху Ан­тичности представления о болезни как о неправильной, ложной форме челове­ческой сущности. Человек не должен бо­леть, не должен умирать, не должен ста­риться. Сформировался нормативный идеал молодого атлета, а то, что ему не соответствовало: старость, полнота, худо­ба, заболевание считалось дефектом. Хотя в реальной жизни такой идеал практиче­ски не достижим, однако представление о нем упорно внедряется в сознательное и бессознательное человека, в том числе и в настоящее время. Сегодня это осу­ществляется с помощью телевизионной рекламы и СМИ. Культурные коды так ес­тественно и незаметно впитываются, так незримо используются, что возникает от­дельная, специальная задача по их реф­лексии и многомерному осмыслению.

Выявляется важная проблема: мы не в состоянии понять то, что болезнь, инвалидность, смерть – это реальные вещи, это то, с чем мы должны жить. И до того момента, пока мы удаляем эти темы на периферию сознания, больные люди будут представлять собой маргинальную область изгоев. Для иного развития со­бытий требуются радикальные перемены общественного сознания.

Еще одна проблема – это опасность классического рассмотрения некоторых социальных проблем как чисто меди­цинских и вынесение их в область пато­логии. Тогда реабилитация больных как область компетенции, приписываемая исключительно «специалистам» – вра­чам, психологам, оказывается областью, отгороженной от социальной реально­сти здоровых людей.

Заключение

Психологические аспекты реаби­литации психически больного челове­ка должны опираться на формирование и поддержание у него соответствующей направленности личности, способности принимать часть ответственности за свое состояние и развитие. Однако общество не всегда готово принять больного чело­века, и он сам, как член этого общества, начинает относиться к своему заболева­нию, как к дефекту, как к некоторому зна­ку ущербности.

Привлечение внимания к проблемам реабилитации в последнее время сви­детельствует о большей готовности об­щества менять устоявшиеся стереотипы, о возрастающем стремлении к интеграции в активную социальную жизнь тех людей, чьи ограничения, вызванные болезнью, инвалидностью, требуют дополнительно­го внимания со стороны общества. Важ­ным является научно обоснованное по­нимание принципов реабилитационной работы в новых условиях, целью которой становится формирование для больного человека достойного места в обществе.

Литература:

Герасименко В.Н., Тхостов А.Ш., Кощуг Н.Г Социальные установки и отношение к онкологическим больным // Вопросы онкологии. – 1986. – № 11. – С. 50–55.

Григорьева В.Н., Ковязина М.С., Тхостов А.Ш. Когнитивная нейрореабилитация больных с очаговыми поражениями головного мозга. – Москва : УМК «Психология», 2006.

Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. – Москва : Медпрактика-М, 2004.

Рассказова Е.И., Тхостов А.Ш. Биопсихосоциальный подход к пониманию здоровья и болезни // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. – 2015. – Т. 2. – С. 17–21.

Тхостов А.Ш. Возможности и перспективы социальной патопсихологии // Вестник Московского университета. Серия 14. Психология. – 2017. – №1 – С. 36–50.

Холмогорова А.Б. Обострение борьбы парадигм в науках о психическом здоровье: в поисках выхода // Социальная и клиническая психиатрия. – 2014. – № 4. – С. 53–61.

Холмогорова А.Б., Довженко Т.В., Гаранян Н.Г. и др. Взаимодействие специалистов в комплексном лечении психических расстройств // Консультативная психология и психотерапия. – 2001. – № 4. – С. 144–153.

Baldwin, А.S., & Sala, М. (2018) Perceived Satisfaction with Health Behavior Change. In: Affective Determinants of Health Behavior. Eds David M. Williams, Ryan E. Rhodes, & Mark T. Conner. Oxford University Press, 138–161. doi: 10.1093/oso/9780190499037.003.0004

Butcher, J.N., Rouse S.V., & Perry J.N. (1998) Assessing resistance to psychological treatment. Measurement and Evaluation in Counseling and Development, 31(2), 95–104.

Carta, M.G., Patten, S., Nardi, A.E., & Bhugra, D. (2017) Mental health and chronic diseases: a challenge to be faced from a new perspective. International Review of Psychiatry, 29(5), 373–376. doi: 10.1080/09540261.2017.1364885

Cockerham, W.C. (2016) Medical Sociology. Routledge. NY. 439. doi: 10.1002/9781405165518.wbeosm075.pub2

Dwamena, F., & Holmes-Rovner M. et al. (2012) Interventions for providers to promote a patient-centred approach in clinical consultations. Cochrane Database Syst Rev. doi: 10.1002/14651858.CD003267.pub2

Ezzati, M., Lopez, A.D., Rodgers, A, & Murray, C.J.L. (2004) Mortality and burden of disease attributable to individual risk factors. In: Eds. Bull F.C., Armstrong T.P., Dixon T., Ham S., Nieman A., & Pratt M. Comparative Quantification of Health Risks Global and Regional Burden of Disease Attributable to Selected Major Risk Factors. Geneva: World Health Organization.

Fulford, D., Campellone, T., & Gard, D.E. (2018) Social motivation in schizophrenia: How research on basic reward processes informs and limits our understanding. Clinical Psychology Review, 63, 12–24. doi: 10.1016/j.cpr.2018.05.007

Gallagher, P., Yancy, W.S. Jr., Swartout, K., Denissen, JJA., Kühnel, A., & Voils, C.I. (2012) Age and sex differences in prospective effects of health goals and motivations on daily leisure-time physical activity. Preventive Medicine, 55(4), Oct. 2012, 322–324. doi: 10.1016/j.ypmed.2012.07.017

Grassi, L., Mezzich, J. E., Nanni, M. G., Riba, M. B., Sabato, S., & Caruso, R. (2017) A person-centred approach in medicine to reduce the psychosocial and existential burden of chronic and life-threatening medical illness. International Review of Psychiatry, 29(5), 377–388. doi: 10.1080/09540261.2017.1294558

Hagger, M.S., & Chatzisarantis, N.L. (2009) Integrating the theory of planned behavior and self-determination theory in health behavior: a meta-analysis. Br. J. Health Psychol. May 2009;14 (Pt 2), 275–302. doi: 10.1348/135910708X373959

Henshaw, E.J., & Freedman-Doan, C.R. (2009) Conceptualizing mental health care utilization using the health belief model. Clinical Psychology: Science and Practice, 16 (4), 420–439. 10.1111/j.1468-2850.2009.01181.x

Holland J.C. et al. (Eds.) (2010) Psycho-onchology. Oxford University Press, NY, 692. doi: 10.1093/med/9780195367430.001.0001

Kovyazina, M.S., Fomina, K. A., & Moskvin, V.V. et al. (2018) Clinical and psychological approach to the rehabilitation of patients in a state of the depression of consciousness after suffering a stroke. Papeles del Psicologo, 39(2), 155–160.

Miller. A.M., & Iris. M. (2002) Health promotion attitudes and strategies in older adults. Health Educ Behav. Apr 2002; 29(2), 249–267. 10.1177/1090198102029002009

Mohr, D.C., Ho, J., Duffecy, J., Baron, K.G., Lehman, K.A., Jin, L., & Reifler, D. (2010) Perceived barriers to psychological treatments and their relationship to depression. Journal of Clinical Psychology, 66(4), 394–409. doi: 10.1002/jclp.20659

Pratt, C., Gill, K., Barrett, N., & Roberts, M. (2013) Psychiatric Rehabilitation. 3rd Ed. Elsevier, 634.

Prochaska, J.O., Redding, C.A., & Evers, K.E. (2008) The transtheoretical model and stages of change. In: K. Glanz, B.K. Rimer, & K. Viswanath (Eds.), Health behavior and health education: Theory, research, and practice. 4th Ed. Jossey-Bass (Wiley), San Francisco, CA, 458.

Rasskazova, E.I., & Tkhostov, A.Sh. (2015) Biopsychosocial approach to understanding health and disease. [Obozrenie psikhiatrii i meditsinskoy psikhologii im. V.M. Bekhtereva], 2, 17–21.

Rhodes, R.E., Williams, D.M., & Conner, M.T. (2018) Affective Determinants of Health Behavior: Common Themes, Future Directions, and Implications for Health Behavior Change. In: David M. Williams, Ryan E. Rhodes, Mark T. Conner (Eds.) Affective Determinants of Health Behavior. Oxford University Press, 485–498. doi: 10.1093/oso/9780190499037.003.0021

Taylor, S.E., & Brown, J.D. (1988) Illusion and well-being: a social psychological perspective on mental health. Psychological Bulletin, 116, 193–210. doi: 10.1037/0033-2909.103.2.193

Turnock, B.J. (2015) Public Health: What It Is and How It Works. 6th Ed. Jones & Bartlett L., 454.

Schauman, O., & Mansell, W. (2012) Processes underlying ambivalence in help-seeking: The loss of valued control model. Clinical Psychology: Science and Practice. 19 (2), 107–124. doi: 10.1111/j.1468-2850.2012.01277.x

Weinstein, N., & Ryan, R.M. (2010) When helping helps: Autonomous motivation for prosocial behavior and its influence on well-being for the helper and recipient. Journal of Personality and Social Psychology, 98(2), 222–244. doi: 10.1037/a0016984

White M., & Casey, L.M. (2018) What do help-seeking measures assess? Building a conceptualization framework for help-seeking intentions through a systematic review of measure content. Clinical Psychology Review, Feb. 2018, 59, 61–77.

White, P. (2005) Biopsychosocial medicine: An integrated approach to understanding illness. Oxford Un, P. 272. doi: 10.1093/med:psy ch/9780198530343.001.0001
Для цитирования статьи:

Тхостов А.Ш., Виноградова М.Г.Психологические проблемы реабилитации психически больных. // Национальный психологический журнал. 2018. № 2. c.32-37. doi: 10.11621/npj.2018.0204

Скопировано в буфер обмена

Скопировать