Мета-аналитические исследования в клинической психологии

Лифинцев Дмитрий Валентинович Балтийский федеральный университет им. И. Канта

Серых Анна Борисовна Балтийский федеральный университет им. И. Канта

Лифинцева Алла Александровна Балтийский федеральный университет им. И. Канта

Новикова Юлия Юрьевна Балтийский федеральный университет им. И. Канта

Клиническая психология при проведении своих исследований, как и многие другие отрасли научного знания, постоянно сталкивается со множеством противоречивых результатов опытно-экспериментальных и эмпирических исследований. В качестве примера можно привести результаты разнообразных исследований изменения уровня перфекционизма в процессе реабилитации пациентов с разными психиатрическими диагнозами. Так, ряд работ показывает, что перфекционистские стандарты и убеждения у девушек с нервной анорексией после прохождения психотерапевтического лечения остаются в диапазоне средних показателей (Bardone-Cone et al., 2010), но существуют и исследования, демонстрирующие, что эти же личностные характеристики имеют негативную динамику даже после участия пациенток со схожим диагнозом в психотерапии.

Большую популярность мета-анализа в клинико-психологических исследованиях можно обнаружить, введя в поисковый запрос политематической полнотекстовой электронной базы данных EBSCO понятие «meta-analysis», ограничив при этом поле поиска областью исследований клинической психологии (clinical psychology). На начало 2018 года в этой базе присутствовало порядка трех тысяч научных статей, где главным инструментом клинико-психологического исследования выступал мета-анализ. В русскоязычной базе данных, а именно, в ELibrary количество научных работ во много раз меньше, и большинство из них либо касаются теоретических проблем мета-аналитических исследований и их методологии, либо посвящены обсуждению влияния тех или иных психофармакологических средств.

Под мета-анализом в большинстве случаев понимается метод ассимиляции результатов, полученных во множестве работ путем трансформации данных индивидуальных исследований в некое мета-аналитическое множество, в котором информация подвергается интеграции и обобщению (Durlak, 2003). История становления мета-аналитического метода достаточно подробно описана в различных работах, поэтому мы остановимся на целях и задачах мета-анализа применительно к границам исследований клинической психологии. По мнению Andy P. Field, в этой области научного знания фокусом мета-анализа могут выступать либо причинно-следственные и факториальные отношения между определенными социально-психологическими феноменами и психопатологическими состояниями, либо оценка эффективности тех или иных методов лечения и психотерапевтических воздействий (Field, 2013).

При проведении мета-аналитических исследований в области клинической психологии исследователи сталкиваются со множеством трудностей, которые обусловлены как современными тенденциями в представлении научного знания сообществу, так и спецификой непосредственно самой методологии клинической психологии. Во-первых, клиническая психология характеризуется множественностью научных понятий, которые могут описывать, по сути, один и тот же клинико-психологический феномен. Использование определенных ключевых слов в процессе научного обзора может привести к тому, что изучаемый одним исследователем объект и, собственно, вся методология его изучения в другой психологической школе представлены в совершенно ином свете. Так, например, при интеграции результатов эмпирических исследований личностных факторов риска приступообразного переедания, последнее может обозначаться в научных работах, как психогенная гиперфагия, компульсивное переедание, компульсивное пищевое расстройство, синдром ночной еды, пищевая зависимость, пищевая аддикция и т.д. В англоязычных работах обнаруживается схожая ситуация – понятию «binge-eating disorder» соответствуют такие категории, как compulsive overeating, food cravings, food addiction, eating disorder, loss of control eating и т.д.

Во-вторых, при мета-анализе эмпирических исследований нельзя не учитывать публикационную предвзятость, под которой понимаются систематические ошибки, связанные с предпочтительной публикацией положительных результатов клинико-психологических исследований. Например, A.G. Greenwald утверждает, что значимые/достоверные (с точки зрения статистических сдвигов) результаты будут в восемь раз вероятнее опубликованы, чем незначимые/недостоверные (Greenwald, 1975), и 97% статей в научных периодических психологических журналах подтверждают это утверждение (Sterling, 1959). В 2004 году B.D. McLeod и J.R. Weisz сравнили диссертации по проблемам детской психотерапии с опубликованными исследованиями по этим же проблемам и обнаружили, что, несмотря на схожий методологический базис, величина эффекта в диссертациях была меньше, чем тот же показатель в опубликованных работах (McLeod, Weisz, 2004). Обнаружить публикационную предвзятость в мета-аналитическом исследовании возможно только при построении так называемой воронкообразной диаграммы, отражающей рассеивание отдельных результатов в системе координат.

Весь процесс мета-аналитического клинико-психологического исследования можно свести к решению следующих задач, решение которых и составляет основу мета-анализа:

1. Формулировка проблемы: операционализация понятий, постановка исследовательских вопросов и выдвижение гипотез.

2. Обзор научных работ: анализ опубликованных и неопубликованных исследований.

3. Разработка критериев включения и исключения исследований.

4. Статистические процедуры мета-анализа.

5. Формулировка выводов и обозначение перспектив дальнейших исследований.

Формулировка исследовательского вопроса для мета-анализа – одна из важнейших составляющих этого процесса. Исследователь должен ответить на вопросы, касающиеся спорности тех или иных теорий/концепций, объясняющих исследуемый феномен, важности и значимости изучаемых переменных, а также возможности разрешения существующих противоречивых и дискуссионных результатов. Например, в мета-анализе универсальных программ превенции депрессивных симптомов и симптомов тревоги у детей J. Ahlen, F. Lenhard и A. Ghaderi в качестве исследовательских вопросов выдвинули следующие:

1. Какова взвешенная величина эффекта, связанная с универсальными программами превенции тревоги и депрессии?

2. Влияют ли на депрессивные и тревожные симптомы такие характеристики реализации программ, как их основная цель, ведущий программы (учитель или специалист в области проблем психического здоровья), распределение участников по полу, возраст участников, длительность программы, последующее продолжение в реализации программ или использование специфических превентивных программ? (Ahlen, Lenhard, Ghaderi, 2015).

Изучаемые вопросы являются базисом для формулировки исследовательских гипотез, которые в мета-аналитических клинико-психологических исследованиях могут быть сформулированы, как мы уже упоминали, на основе оценки причинно-следственных связей между явлениями или оценки эффективности того или иного психотерапевтического вмешательства. Например, при мета-анализе личностных факторов депрессивных симптомов авторами были выдвинуты такие исследовательские гипотезы о наличии взаимосвязи между определенными чертами личности и депрессивными симптомами:

1. низкий уровень экстраверсии и самодисциплинированности, сочетающиеся с высоким уровнем нейротизма, могут способствовать возрастанию депрессивной симптоматики;

2. взаимосвязь между высоким уровнем нейротизма и депрессивными симптомами будет сильнее, чем взаимосвязь низкого уровня экстраверсии и самодисциплиннированности с тем же показателем (Hakulinen et al., 2015).

В электронной полнотекстовой базе SpringerLink из 333 научных мета-аналитических исследований из области клинической психологии более 70% связаны с подтверждением причинно-следственных исследовательских гипотез.

В области изучения эффективности психотерапевтических вмешательств и лечения пациентов с психиатрическими диагнозами наибольшее количество работ связано с когнитивно-поведенческим подходом. В такого рода исследованиях выдвигаемые гипотезы касаются, в основном, выделения групп факторов, которые могут способствовать изменениям пациентов, а также вероятности оценки того, будет ли конкретный психотерапевтический метод полезным и эффективным для пациентов с определенными психическими нарушениями.

Исследователями могут быть использованы несколько стратегий идентификации необходимых и подходящих для конкретного мета-анализа способов изучения. По мнению J. Durlak наиболее эффективными стратегиями являются следующие:

1. поиск научных публикаций вручную, предполагающий впоследствии чтение аннотации каждой статьи, опубликованной в научной периодической литературе за определенный период;

2. анализ списков литературы и библиографических списков, присутствующих в каждой изучаемой статье и в предыдущих теоретических обзорах;

3. компьютерный поиск в различных полнотекстовых политематических базах данных.

Несмотря на то, что компьютерный поиск может быть более быстрым способом получения информации, его нельзя рассматривать как приоритетный, поскольку в компьютерных базах данных мало представлены релевантные исследования (менее 20%), по сравнению с первыми двумя источниками. Неопубликованные исследования, обычно отражающиеся в технических отчетах, диссертациях, кратких докладах к научным конференциям, аннотациях и т.п., обязательно должны быть включены в мета-аналитическое исследование, прежде всего, по причине их вероятного влияния на размер эффекта (Durlak, 2003).

После поиска и идентификации всех возможных исследований следующим этапом работы становится формулировка критериев включения/исключения всего спектра работ непосредственно в процесс мета-анализа. Критерии включения/исключения являются интегральной частью мета-аналитического процесса и определяются методологическим базисом самого исследования, исследовательской проблемой и представленностью проблематики в публикационном пространстве. Например, в мета-анализе эффективности когнитивно-поведенческой психотерапии исследователь, базируясь на рабочем определении этого направления психотерапии, может исключить из мета-аналитического анализа работы, не имеющие подходящих контрольных групп (Field, 2013).

В мета-анализе клинико-психологических исследований наиболее важными критериями включения являются:

• представленность и описание всех формальных элементов научного исследования (имена авторов, научные степени и т.д.);

• наличие методологически связанных теоретической и экспериментальной частей научного исследования;

• обязательное совпадение зависимых переменных;

• наличие в экспериментальной части всех данных, полученных в ходе исследования;

• обязательно наличие конкретно указанных ограничений исследования;

• выборка исследования должна иметь подробно описанные качественные характеристики;

• методики, используемые при проведении эксперимента, должны быть валидными.

Кодирование исследований, которое выделяется некоторыми авторами как отдельный этап мета-анализа, представляет собой процедуру отбора всей потенциально важной информации от каждого исследования. D.B. Wilson и M.W. Lipsey утверждают, что кодирование исследований должно являться частью процесса мета-анализа. Это нужно по двум важным причинам: первая связана с тем, что «экспериментальная четкость» предыдущих исследований часто определяет уверенность автора мета-анализа в том, что будет составлять основу выводов его работы, а вторая – обусловлена влиянием непосредственно методологических оснований уже проведенных исследований на результат мета-анализа (Wilson, Lipsey, 2001). Основу кодирования исследований в мета-анализе клинико-психологических работ составляют теоретическое основание психотерапии, характеристики клиента/пациента, описание проблематики (этиология, степень симптоматики и т.д.), оценка результатов психотерапии, различные параметры вмешательств (сила, интенсивность, специфические психотерапевтические техники), описание системы управления психотерапевтическим лечением и т.д.

Статистические процедуры мета-анализа связаны с двумя классами статистических методов, используемых для вычисления размера эффекта: корреляционным анализом (r) и стандартизированными размерами эффектов (d). R, которая широко известная как корреляция Пирсона, позволяет оценить взаимосвязь между двумя переменными. D оценивает стандартизированное различие между двумя средними и, таким образом результат выражается в стандартном отклонении. Для мета-анализа, изучающего взаимосвязи двух переменных (например, перфекционизма и депрессивной симптоматики), безусловно, следует применять r-методы, в то время как d-методы могут подходить для сравнения различных экспериментальных выборок (например, при реализации тех или иных психотерапевтических вмешательств) или условий (например, до и после психотерапевтической работы). Существует ряд компьютерных программ, которые могут быть использованы для статистических процедур мета-анализа. Наиболее известной среди них является программа «Comprehensive Meta-analysis software package» (CMA), разработанная компанией Biostat, Inc. (США), основанной 1986 году.

Последний этап процедуры мета-аналитического исследования предполагает формулировку основных выводов и определение границ и перспектив дальнейших исследований. По мнению J.A. Durlak, исследователь должен уточнить свои выводы в соответствии с одним или более факторами:

1. критерий включения/исключения;

2. отсутствующая или недостающая информация среди предыдущих исследований;

3. статистическая мощность исследования.

Например, если определенный тип проблем, популяций или методов психотерапии были исключены в процессе поиска релевантных исследований, то результаты мета-анализа не могут экстраполироваться на исключенные области. Помимо этого, исследователь всегда должен знать, и описывать в выводах, как отсутствие или дефицит необходимых данных влияет на результат мета-аналитического исследования. Статистическая мощность в мета-анализе базируется на размере ожидаемого эффекта – маленьком, среднем или большом, рассчитываемого, исходя из количества исследований, а не из количества участников исследований. J.A. Durlak, ссылаясь на работы A.D. Oxman уточняет также, что исследователям, описывающим результаты, находящиеся на уровне недостоверной значимости, следует проводить различия между «доказательствами отсутствия эффекта» и «нет доказательств эффекта» (Durlak, 2003).

Заканчивая описание особенностей проведения мета-аналитического исследования в рамках различных направлений в клинической психологии, выделим основные этапы мета-аналитического исследования:

1. определение области клинико-психологического исследования (выбор проблематики);

2. определение зависимых и независимых переменных;

3. формулировка критериев для включения публикаций в мета-аналитический обзор;

4. определение вида используемой меры стандартизированного эффекта воздействия;

5. систематический поиск исследований;

6. выбор окончательной подборки исследований и сбор соответствующей информации;

7. извлечение характеристик каждого исследования;

8. кодирование всех характеристик исследований;

9. проверка надежности процедур кодирования;

10. если имеются результаты многократных измерений зависимых и/или независимых переменных, принимается решение – сгруппировать ли их априорно или нет;

11. вычисление среднего и дисперсии размера эффекта изучаемого воздействия во всех исследованиях, включенных в мета-анализ;

12. определение необходимости поиска факторов-регуляторов и их выбор в том случае, если это оправдано, затем последующее вычисление среднего размера эффекта и дисперсии внутри данных подгрупп;

13. обсуждение и оценка размера эффекта, интерпретация результатов, составление «древовидной диаграммы»;

14. формулировка выводов.

Таким образом, использование мета-анализа для сбора и оценки доказательств в аспекте решения исследовательских проблем в клинической психологии имеет несомненное преимущество, по сравнению с другими методами исследования. Во-первых, результаты мета-анализа, так же, как и предпринимаемые шаги и принимаемые на каждом этапе исследовательские решения, могут быть воспроизведены и ясно проанализированы. Во-вторых, мета-аналитическое исследование позволяет клиническим психологам получить результаты, которые могут быть экстраполированы на широкие области практического применения. И, наконец, в-третьих, мета-анализ способствует развитию и продвижению доказательного подхода в клинической психологии, которую часто критикуют за дефицит объективности данных.

Литература:

Зинченко Ю.П. Методологические проблемы фундаментальных и прикладных психологических исследований // Национальный психологический журнал. – 2011. – № 1(5). – С. 42–49.

Корнилов С.А., Корнилова Т.В. Мета-аналитические исследования в психологии // Психологический журнал. – 2010. – № 6. – С. 5–17.

Новохацки А.В. Принципы доказательной медицины в клинической психологии: современный подход к принятию объективных клинических решений // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия «Психология». – 2010. – № 17. – С. 85–88.

Åhlén, J., Lenhard, F. & Ghaderi, A. (2015). Universal Prevention for Anxiety and Depressive Symptoms in Children: A Meta-analysis of Randomized and Cluster-Randomized Trials. Journal of Primary Prevention, 36(6), 387–403. doi: 10.1007/s10935-015-0405-4

Barber, J. P., & Milrod, B. (2004). Pitfalls of meta-analyses. American Journal of Psychiatry, 161, 1131. doi: 10.1176/appi.ajp.161.6.1131

Bardone-Cone, A.M., Sturm, K., Lawson, M.A., Robinson, D.P., & Smith, R. (2010). Perfectionism across stages of recovery from eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 43, 139–148. doi: 10.1002/eat.20674

Bezeau, S. & Graves, R. (2001). Statistical power and effect sizes of clinical neuropsychological research. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 23, 399–406. doi: 10.1076/jcen.23.3.399.1181

Cheung, S.F., & Chan, D.K.S. (2004). Dependent effect sizes in meta-analysis: Incorporating the degree of interdependence. Journal of Applied Psychology, 89, 780–791. doi: 10.1037/0021-9010.89.5.780

Christoph Flückiger, A.C. Del Re, Jürgen Barth, William T. Hoyt, Heidi Levitt, Thomas Munder, Glen I. Spielmans, Joshua K. Swift, Andreea Vîslă & Bruce E. Wampold (2018). Considerations of how to conduct meta-analyses in psychological interventions, Psychotherapy Research, 28(3), 329–332. doi: 10.1080/10503307.2018.1430390

Cooper, H. (1998). Synthesyzing research: A guide for literature reviews (3ª ed.). Beverly Hills, CA: Sage.

Cooper, H. (2008). The search for meaningful ways to express the effects of interventions. Child Development Perspectives, 2, 181–186. doi: 10.1111/j.1750-8606.2008.00063.x

Durlak, J. A. (2003). Basic principles of meta-analysis. In Roberts, M., & Ilardi, S. S. (Eds.), Methods ofresearch in clinical psychology: A Handbook, 196–209. doi: 10.1002/9780470756980.ch10

Durlak, J.A., & Wells, A M. (1997). Primary prevention mental health programs for children and adolescents: A meta-analytic review. American Journal of Community Psychology, 25, 114–152. doi: 10.1023/A:1024654026646

Feinstein, A R. (1995). Meta-analysis: Statistical alchemy for the 21st century. Journal of Clinical Epidemiology, 48, 71–79. doi: 10.1016/0895-4356(94)00110-C

Field A P. (2013). Meta-analysis in clinical psychology research. In J.S. Comer & P.C. Kendall (Eds.), Oxford library of psychology. The Oxford handbook of research strategies for clinical psychology. New York, NY, US: Oxford University Press, 317–335. doi: 10.1093/oxfordhb/9780199793549.013.0017

Galvan, J.L. (2004). Writing literature reviews. Glendale, CA: Pyczak.

Greenwald, A.G. (1975) Consequences of Prejudice against the Null Hypothesis. Psychological Bulletin, 82, 1–20. doi: 10.1037/h0076157

Hakulinen, C., Elovainio, M., Pulkki‐Råback, L., Virtanen, M., Kivimäki, M., & Jokela, M. (2015). Personality and depressive symptoms: Individual participant meta‐analysis of 10 cohort studies. Depression and Anxiety, 32(7), 461–470. doi: 10.1002/da.22376

Hedges, L. V. & Olkin, I. (1985). Statistical methods of meta-analysis. Orlando: Academic Press.

Higgins, J.P., Thompson, S.G., Deeks, J.J., & Altman, D.G. (2003). Measuring inconsistency in meta-analyses. British Medical Journal, 327, 557–560. doi: 10.1136/bmj.327.7414.557

Hunter, J.E. & Schmidt, F.L. (2004). Methods of meta-analysis: Correcting error and bias in research findings (2nd ed.). Newbury Park, CA: Sage. doi: 10.4135/9781412985031

Lipsey, M.W. & Wilson, D.B. (2001). Practical meta-analysis. Thousand Oaks, CA: Sage.

McLeod, B.D., & Weisz, J.R. (2004). Using dissertations to examine potential bias in child and adolescent clinical trials. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 235–251. doi: 10.1037/0022-006X.72.2.235

Medway, F.J., & Updyke, J.F. (1985). Meta-analysis of consultation outcome studies. American Journal of Community Psychology, 13, 489–505.  doi: 10.1007/BF00923263

Morris, S.B. & DeShon, R.P. (2002). Combining effect sizes estimates in meta-analysis with repeated measures and independent-group designs. Psychological Methods, 7, 105–125. doi: 10.1037/1082-989X.7.1.105

Oliveras, I., Losilla, J.M., & Vives, J. (2017) Methodological quality is underrated in systematic reviews and meta-analyses in health psychology. J Clin Epidemiol, Jun; 86, 59–70. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.002

Oxman A.D., & Guyatt, G.H. (1991). Validation of an index of the quality of review articles. J Clin Epidemiol, 44, 1271–1278. doi: 10.1016/0895-4356(91)90160-B

Rosenthal, R. (1979). The “file-drawer problem” and tolerance for null results. Psychological Bulletin, 86, 638–641. doi: 10.1037/0033-2909.86.3.638

Rosenthal, R. (1995). Writing meta-analytic reviews. Psychological Bulletin, 18, 183–192. doi: 10.1037/0033-2909.118.2.183

Sterling, T.D. (1959). Publication decisions and their possible effects on inferences drawn from tests of significance – or vice versa. J Am Stat Assoc; 54, 30–34. doi: 10.1080/01621459.1959.10501497

Weisz, J.R., Jensen-Doss, A., & Hawley, K.M. (2006). Evidence-based youth psychotherapies versus usual clinical care: A meta-analysis of direct comparisons. American Psychologist, 61(7), 671– 689. doi: 10.1037/0003-066X.61.7.671

Weisz, J.R., Weiss, B., Alicke, M.D., & Klotz, M.L. (1987). Effectiveness of psychotherapy with children and adolescents: A meta-analysis for clinicians. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 542–549. doi: 10.1037/0022-006X.55.4.542

Wilson, D.B., & Lipsey, M.W. (2001). The role of method in treatment effectiveness research: Evidence from meta-analysis. Psychological Methods, 6, 413–429. doi: 10.1037/1082-989X.6.4.413

Zakzanis, K.K. (2001). Statistics to tell the truth, the whole truth, and nothing but the truth: formulae, illustrative numerical examples, and heuristic interpretation of effect size analyses for neuropsychological researchers. Archives of Clinical Neuropsychology, 16, 653–66. doi: 10.1093/arclin/16.7.653