Представления детей о болезни и их опосредующая роль в терапевтической работе с болеющими детьми.

Харьковский Аркадий Николаевич

Лечение тяжелых заболеваний связано не только с длитель­ным и серьезным воздействием на соматические процессы, но, в значи­тельной степени, влияет на всю психи­ческую структуру болеющего человека. Что делает необходимым активное учас­тие психологов в лечебном процессе. В частности, это справедливо для дет­ской онкологии.

Как правило, на этапе активного лече­ния ребенок не имеет эффективных стра­тегий, позволяющих ему справляться со стрессовой ситуацией. Вместе с резким изменением жизненных событий, связан­ных с постановкой диагноза, госпитали­зацией, ребенок оказывается в среде, ко­торая навязывает ему свою, медицинскую систему представлений о болезни. Согла­сно этой системе, в ходе лечения ему от­ведена роль пассивного объекта.

В то же время, практика показывает не­обходимость привлечения ребенка к со­трудничеству, способному в значительной степени повысить эффективность прово­димых лечебных мероприятий. Поэтому, задачу для медицинского психолога мож­но сформулировать, как обеспечение ак­тивного участия ребенка в лечении. Для этого специалисту необходимо понимать особенности восприятия детьми самой болезни и ситуации лечения в целом.

Объектом данного исследования яв­ляются представления детей о болез­ни. В качестве предмета исследования выбрано содержание и структура этих представлений у детей, проходящих ле­чение по поводу тяжелых соматических заболеваний.

Гипотезой исследования является предположение, что актуализация обра­за болезни у детей, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями, может проявить характерную для них структуру представлений о болезни. Что, в свою очередь, поможет найти психо­логические ресурсы для формирования у них более эффективных моделей вза­имодействия с ситуацией.

Методологической основой исследо­вания стали положения концепции уров­ней психического здоровья Б.С. Брату­ся, культурно-исторического подхода Л.С. Выготского касающиеся механизмов опосредования в человеческой психике, основные положения деятельностного подхода о структуре деятельности чело­века и базовые положения логотерапев­тического подхода В. Франкла.

Значимость работы определяется вы­соким уровнем психологических про­блем, возникающих в ходе лечения дет­ских онкозаболеваний, и связанной с этим необходимостью конкретиза­ции предметно-теоретических основа­ний профессиональной деятельности медицинских психологов, работающих в клинике тяжелых заболеваний.

Психологическая проблематика в лечении тяжелых заболеваний у детей

В конце XX века наметилась смена вектора научных исследований в сторо­ну интеграции различных областей зна­ния. На этом фоне началось активное взаимодействие психологии и медици­ны, что в конечном итоге привело к воз­никновению медицинской психологии в ее нынешнем понимании – как дис­циплины, активно участвующей во всех областях современной медицинской по­мощи, так или иначе взаимодействующих с личностью человека. Исследова­ния стали затрагивать и такие сложные темы, как лечение соматических забо­леваний с возможным летальным исхо­дом. При этом обнаруживались значительные проблемы, сопровождающие процесс их лечения (Николаева, 1987, С. 88-104). В частности, выяснилось, что болезнь, ограничивая возможности че­ловека, значительно изменяет условия развития его личности, провоцируя раз­личные кризисные ситуации в ее дина­мике, что «в свою очередь, может видоизменить весь имеющийся жизненный (в том числе, и телесный) опыт» (Соко­лова, 1995, С. 229). Это справедливо, как для взрослой, так и детской онкологии (Бялик, 2000, С. 37).

Психическое состояние детей в ходе специального лечения, для которого ха­рактерны длительность, однообразность, побочные эффекты и т.п., и под действием самого процесса болезни (сопутствующие симптомы, интоксикация, сомато-психи­ческие влияния) претерпевает значитель­ные изменения. Основными его фактора­ми являются неопределенность ситуации и пассивность ребенка, как ее участника.

В реалиях больницы ребенок лишен возможности быть лично включенным в ситуацию. На этом фоне происходит его как внешнее, так и внутреннее от­чуждение и он начинает воспринимать себя пассивным объектом медицинских манипуляций, прежде всего, в отноше­нии неотъемлемой части своей жиз­ни – тела. Однако, пассивность ребенка вынужденная, он хочет деятельности. В литературе описаны эксперименты с участием обожженных детей и детей- астматиков показавшие, что участие ре­бенка в процессе лечения значительно ускоряет его выздоровление (Sigel, 1986, р. 52). Но есть и другая сторона вопроса.

Потребность действия блокирует­ся, в том числе, и отсутствием у ребен­ка адекватных психологических орудий осмысления происходящего. Стрессо­вая ситуация лечения требует от ребен­ка значительного количества ресурсов, необходимых для адекватного пони­мания происходящего. Большую роль в решении этого вопроса играют раз­личные способы информирования де­тей о болезни и лечении (Франк, 1995; В помощь родителям …, 1995; Кременс, Лейкемия – что это …, 1993). Но доста­точно ли этого? Дети, долго находив­шиеся в лечебных заведениях на совер­шенно безобидный вопрос «как дела?» могут начать очень профессионально пересказывать свой анамнез. Почему так происходит? В ходе лечения произошла деформация понимания ребенком си­туации в соответствии с медицинскими представлениями.

Однако, кроме того, ребенок испыты­вает дефицит психологических средств, с помощью которых он мог бы ответить на стоящие перед ним бытийные во­просы. Как свидетельствуют сами дети и их родители, пребывание в больнице «не просто лечение, это жизнь» (Бобров, 2004, С. 82; Цахерт К., 1997). А жизнь требует активности, реализации по­требности действовать. Противоречие заключается в том, что от ребенка тре­буется решение вопросов, связанных со всей жизнью, с бытийными ценностями, с высшими личными смыслами, а пред­ставления, которые ему навязываются в стандартной ситуации лечения, не по­зволяют ему выйти за рамки смыслов ситуативных. Эти представления обуслов­лены ситуацией и являются следствием медицинского понимания болезни.

Смысловые уровни понятия «болезнь»

Осознание явления требует его выде­ления из ряда прочих. Назвав нечто «бо­лезнью», мы отделяем явления, обладаю­щие определенными характеристиками от всех других. Постараемся определить эти характеристики. Понятие «болезнь» употребляется довольно часто – в списке из тысячи наиболее употребительных су­ществительных русского языка оно зани­мает 456-е место (Ляшевская, 2009).

Несмотря на это, при ближайшем рассмотрении это понятие оказывается довольно сложным и трудноопределяе­мым. Вот несколько характерных при­меров понимания болезни в медицине:

«Болезнь – это процесс превращения нормального состояния в патологиче­ское, связанный с реактивно-детермини­рованными изменениями оптимальной меры компенсаторно-приспособитель­ной саморегуляции живых систем» (Сло­варь физиологических …, 1987).

Некоторые авторы считали, что болезнь это – «нарушение внутреннего равнове­сия в организме, нарушение гармонии его частей, нарушение приспособительных механизмов организма или особая форма его приспособления, локальное наруше­ние и суммарное повреждение клеточных элементов, ответная реакция организма на болезнетворные раздражители…», (Пет­ленко, 1984, С. 60-66).

Кроме того, в медицине очевидно от­сутствие «единой общепризнанной де­финиции болезни» Но, если нет четкого понятийного аппарата, то нет и адекват­ного понимания предмета деятельнос­ти. При таком подходе и сам человек – «не более чем биохимический меха­низм» (Хлуновский, 1997, С. 214).

Но если нет целостного подхода к че­ловеку, подхода, вобравшего в себя всю полноту и неповторимость человече­ской личности, то нет и настоящего по­нимания самого человека. А это влечет за собой подмену реальных задач част­ными вопросами той или иной дисци­плины. И тогда человек, как целостный субъект, живущий в реальном мире ис­чезает, а вместо него появляется объект, наделенный определенными функциями. Эти функции, в случае медицины, органические, и становятся объектами воздействия. В этом случае и заболевание воспринимается как нарушение в биохимических механизмах, ведущее к поломке всей машины. Такая система представлений транслируется и вольно или невольно навязывается пациенту.

Возможно ли обращение к другим смысловым уровням в понимании бо­лезни? Для ответа надо посмотреть на понятие «болезнь» с иных, нежели ме­дицинская, точек зрения. Это даст нам возможность поискать в нем смыслы отличные от тех, что актуализируются в системе медицинских представлений.

Анализ самого понятия болезнь сви­детельствует, что, кроме страданий телесных, в понятии болезнь отражаются и страдания душевные: «Чувство горя, истомы, страданий душевных; скорбь, грусть, тоска, кручина, жаль, сокрушение, журьба». (Даль, Электронный ресурс.). Эти переживания могут быть связаны с состо­янием, как самого человека, так его близ­ких, или тех, кто дорог ему: « Болький, и нареч. болько или болячо, выражает не состояние или чувство, как больной и больно, а наклонность, расположение, свойство болеть; дети отцу-матери больки, близки к сердцу, обидно, досадно за них. Кому не горячо, тому и не болячо. Больки – жена, земля да холоп, т.е. своя семья да имущество» (Даль, Электронный ресурс).

Самый глубокий слой, наибольшее обобщение, к которому приводит эти­мологический анализ слова «болезнь», есть понятие «зла»: «боль … родственно (древне-верхне-немецкому) «balo» – «па­губа», «зло», «злость», «мучить» (Фасмер, 1985, С. 191).

В результате мы получили следующие смысловые слои понятия болезнь, кото­рые могут рассматриваться как уровни понимания этого явления:

1. телесная составляющая, телесное страдание;

2. психическая составляющая, душевное страдание;

3. нравственная составляющая, страда­ние от зла.

Очевидно, что в самом явлении бо­лезни эти уровни присутствуют однов­ременно, но, в зависимости от точки зрения, с которой мы рассматриваем бо­лезнь, степень проявления того или ино­го уровня будет различна.

Наличие в болезни смысловых пла­стов, отличных от телесного, открывает нам перспективы в поисках помощи бо­леющему ребенку. Прежде всего, в пере­осмыслении всей ситуации.

Смысловая сфера личности и ее место в формировании представлений о болезни

В рамках теории деятельности А.Н. Леонтьевым было введено понятие личностного смысла, который он опре­делял как отражение в сознании отноше­ния мотива деятельности к цели действия (Леонтьев, 1975, С. 171). Дальнейшее развитие исследование смысловой сфе­ры личности получило в работах его учеников, в частности, Б.С. Братуся, ко­торый предложил вывести определение смысла из отдельно взятой деятельности, сделать его категорией, более соответствующей целостности человеческой личности. В его понимании смысловая сфера: «это целостная динамическая си­стема, отражающая взаимоотношения внутри пучка мотивов, реализующих то или иное смысловое отношение к миру» (Братусь, 1981, С. 48).

Смысловые образования отличают­ся по степени обобщенности, по свое­му месту в иерархии смысловой сферы личности. Наиболее общие смысловые образования касаются вопросов мировоззрения, представлений человека о смысле жизни, его жизненных целях и ценностях, они поддерживают представления человека о себе.

В процессе мотивационно-личност­ной саморегуляции формируются лич­ностные смыслы определенных жизнен­ных событий (например, личностного смысла болезни). «Саморегуляция в этом понимании есть особая деятельность, «внутренняя работа» или «внутреннее движение душевных сил, направленное на связывание систем личностных смы­слов» (Соколова, 1995, С. 101).

Основная функция смысловых обра­зований личности заключается в регу­ляции деятельности. Именно на их ос­нове задается та или иная смысловая направленность деятельности, созда­ется возможность сознательно менять эту направленность (Мазур, 1983, С. 37). Регулирующая роль смысловых обра­зований проявляется и при осознании и принятии их в качестве ценностей. «Когда же «задача на смысл» все же ре­шена и речь идет о той или иной форме осознанности, отрефлексированности наиболее общих смысловых образова­ний, то уместно, на наш взгляд, говорить о ценностях личности или, лучше, о личностных ценностях, отличая их от личностных смыслов, которые дале­ко не всегда носят осознанный харак­тер» (Братусь, 1988, С. 89). И, что особен­но важно для нас, смысловые системы служат «не столько отражению, сколько преображению действительности» (там же, С. 107).

В вопросе о регулирующей роли смы­словых образований важен также вывод, сделанный Ф.Е. Василюком о возмож­ности выделения особой деятельности, которую могут выполнять смысловые образования. Это деятельность по про­изводству смысла «в критических ситу­ациях невозможности реализации вну­тренних необходимостей своей жизни» (Василюк, 1985, С. 25).

Чтобы болезнь обрела смысл, тре­буется решить некую задачу: «уяснение человеком смысла того или иного от­ношения к миру не дается ему прямо и автоматически, но требует сложной и специфической внутренней деятель­ности оценивания своей жизни, реше­ния особой «задачи на смысл». «Причем, как мы видели, чем выше по иерархиче­ским ступеням смысловые образования, тем труднее работа по их осознанию, поскольку все шире и неопределеннее становится область смыслопорожда­ющей действительности, все сложнее и опосредствованнее те связи и отноше­ния, из которых завязывается динамиче­ская смысловая система» (Братусь, 1988, С. 88).

Эти взгляды имеют некоторые парал­лели в западной психологии и психоте­рапии в работах В. Франкла, который пишет о том, что смысл той или иной ситуации не может быть «придуман», а должен быть открыт конкретным чело­веком в конкретных условиях его жизни (Франкл, 2000, С. 276).

Орудийная функция представлений о болезни

Болеющий ребенок сталкивается с явлением болезни. Как мы видели, в понятии, отражающем это явление, есть три уровня: уровень физических страданий, уровень переживаний, эмо­ций, когнитивных представлений о бо­лезни и уровень нравственных смыслов. Значит, возможна динамика понимания ребенком болезни. В тоже время, сама деятельность (жизнь) ребенка в боль­нице может меняться по мере осмы­сления ребенком болезни, поскольку: «деятельность разомкнута в смысловое пространство, а не замыкает его в себе. Но и смысловые пространства жаждут воплощения и потому, в свою очередь, разомкнуты в деятельность» (Братусь, 2004, С. 111).

Вместе с открытием, обретением смысла возникает задача его реализа­ции. Деятельность переосмысления со­бытия в критической ситуации нужда­ется в психологических образованиях, способных выполнять в рамках этой деятельности орудийную функцию. Со­гласно культурно-исторической теории Л.В. Выготского, специфически чело­веческий способ регуляции поведения и деятельности связан с использованием знаковых психологических орудий. (Вы­готский, 1983, С. 89). Следовательно, де­ятельность саморегуляции, как базовый момент формирования навыков совла­дания, нуждается в опосредующих орудиях. В нашей работе мы предполагаем, что таким опосредующими образовани­ями могут быть представления детей о болезни.

В современной психологической ли­тературе понятие рассматривается как сложное образование, включающее и словесный, и образный компоненты. В зависимости от степени абстрактности или уровня обобщенности понятия, со­отношение этих компонентов различно – чем конкретнее понятие, чем ниже его обобщенность, тем более ярко выражен образный компонент. Однако даже наи­более абстрактные понятия, как показы­вают экспериментальные исследования, имеют образный компонент и их смысл может быть объективизирован в рисун­ках (Осорина, 1976).

Однако, раскрывая смысл понятия пиктографически, испытуемый обра­щается к языку образов и не связан за­конами логических действий. А.Р. Лурия отмечает, что «каждое слово является не только образом предмета, но и систе­мой потенциальных связей, в которое вступает данный предмет» (Лурия, 1967, С. 47).

Кроме того, «формирование способ­ности личности к конструированию, оперированию образно-символическими средствами и присвоение цен­ностно-смысловой составляющей мира рассматриваются … как две стороны еди­ного процесса, протекающие одновре­менно» (Потанина, 2008, С. 33).

Предпосылки и средства для это­го есть у самих детей, они заложены в строении их психики, что отмечено специалистами: «известно, какое боль­шое место в душевной работе ребенка принадлежит воображению – само по­знание мира … в значительной степени связано с работой воображения» (Зень­ковский, 1993, С. 106).

Можно говорить, что универсальной вневозрастной характеристикой дет­ского мышления является его символич­ность. «Картина мира, представленная в творчестве ребенка, является реализа­цией системы его отношений (к окружа­ющей среде, взрослым и сверстникам, к себе самому) посредством освоения первичных символов, знаков, универ­сальных форм бытия (выделено нами)» (Абраменкова, 2007, С. 63).

Методики, основанные на использо­вании свойств образного мышления, дав­но и успешно применяется в лечении со­матических заболеваний (Аралова, 2001; Шутценберг, 1990; Simonton O., 1978).

Прежде всего, нам необходимо:

1. понять, что из сложной ситуации бо­лезни представлено в сознании де­тей, то есть, исследовать факт болезни с точки зрения самого ребенка;

2. выявить категории, используемые ре­бенком для отражения субъективно значимых сторон понятия болезнь.

Постановка проблемы исследования

Задача психолога состоит в том, что­бы определить особенности представ­ления о болезни детей, как ограничи­вающие ребенка, так и обладающие определенным потенциалом для их использования в терапевтической работе.

Предметом нашего исследования яв­ляются представления о болезни детей, находящихся на лечении тяжелых хро­нических заболеваний и заболеваний с возможным летальным исходом. Целью данной работы является изучение особен­ностей структуры этих представлений.

Исходя из цели исследования, ставят­ся следующие задачи:

1. выявление и классификация образов- описаний, отражающих детские пред­ставления о болезни;

2. анализ содержательной стороны образов и категорий, встречающихся в образах;

3. соотнесение содержательной сторо­ны описаний с представлениями об уровневом строении понятия «бо­лезнь»;

4. выяснение отличий в понимании бо­лезни детьми, находящимися на лече­нии и их здоровыми сверстниками;

5. поиск элементов описания, с опорой на которые можно изменять понима­ние ребенком болезни и ситуации ле­чения.

В качестве гипотез выступают следу­ющие предположения:

1. Актуализация образа болезни у детей, страдающих тяжелыми соматически­ми заболеваниями, может проявить характерную для них структуру пред­ставлений о болезни;

2. Смысловая структура этих представ­ления обладает специфическими для этих детей характеристиками.

Организация исследования. Методики исследования. Способы обработки данных.

В проведенном исследовании, были реконструированы представления детей о болезни посредством анализа описа­ний и образов-ассоциаций, возникаю­щих у них при слове «болезнь».

Задачи практической работы обуслови­ли выбор методик, позволяющих выявить образную составляющую понятия. Мето­дики исследования выбирались с учетом особенностей ситуации испытуемых – на­хождение в стационаре, эмоциональная усталость, астенизация в результате проводимого лечения. Отсюда следовали тре­бования к методикам: краткость и диагно­стическая емкость, позволяющая, сильно не истощая ресурс испытуемых, выявить важные для исследования моменты.

Таким требованиям удовлетворяют краткосрочные методики с элементами проективности. Для исследования нами были выбраны методика «Беседа» и мо­дифицирована методика «Незакончен­ное предложение».

При использовании методики «Бе­седа» устанавливался контакт с испы­туемым, выяснялись сначала вопросы общего характера или темы, интересую­щие испытуемого.

Затем, в ходе специальной встречи испытуемому предлагалось ответить на несколько вопросов, связанных с его заболеванием. На этом этапе применя­лась модифицированная методика «Незаконченное предложение», относящая­ся к проективным методикам (Бурлачук, 1989, С. 50). Методика была редуцирована до продолжения одного высказы­вания т.к. это отвечает поставленным в работе задачам. Элементы проектив­ности заключаются в некоторой неопределенности инструкции, в создании атмосферы доброжелательности, в пол­ном отсутствии оценочного отношения со стороны экспериментатора, а также в отсутствие у испытуемого информа­ции о том, что в его ответах диагности­чески значимо (Соколова, 1980).

Показатель активности осмысления оценивался по среднему количеству сравнений, приходящихся на понятие. Он подсчитывался для каждой группы испытуемых, как отношение общего ко­личества сравнений к количеству участ­ников группы.

Содержательная сторона образов-опи­саний была подвергнута ряду аналитиче­ских процедур, выявляющих различные качественные характеристики ответов испытуемых по аналогии с методом пик­тограмм. Эта аналогия требует некоторо­го пояснения. Как известно, метод «пиктограмм» заключается в подборе образа к определенным понятиям. Исследователи, использующие метод пиктограмм в своей практике, отмечают, что «ближе всего по­строение «пиктограммы» стоит к операции определения понятия, раскрытия его смы­сла». (Херсонский, 2003, С. 12). Но верно и обратное – построение понятия име­ет значительное сходство с построением «пиктограммы». Что позволяет нам приме­нить к этому процессу процедуры анали­за сходные с теми, что используются при анализе пиктограмм.

При классификации образов пик­тограмм используется полифакторный подход, обусловленный потребностью в нескольких критериях для установле­ния психологического значения образа (Херсонский, 2003, С. 27).

С учетом задач исследования нами были отобраны следующие факторы:

1. Фактор абстрактности. В зависимости от степени абстрактности, возможны следующие уровни:

• Конкретные образы (К);

• Атрибутивные образы (А);

• Определения (О);

• Метафорические образы (М).

Характеристики этих уровней сов­падают с описанными в литерату­ре (Херсонский, 2003, С. 27-34). Уро­вень определений (О) отсутствовал в оригинале методики, он был добав­лен нами в ходе предварительного анализа полученных данных. Он ха­рактеризует описание образа, кото­рое, по сути, является рациональным определением понятия «болезнь».

2. Фактор индивидуальной значимости

• Индивидуально-значимые образы, в том числе, персонифицирован­ные стимулы (И);

• Формальные образы (Ф);

Фактор индивидуальной значимо­сти (И) характеризует описание, с точки зрения наличия в нем фактов из лично­го опыта испытуемого. Это может быть описание конкретной ситуации, нали­чие в описании косвенных признаков эмоциональной окраски события или его оценки, указание на кинестетиче­скую составляющую опыта испытуемо­го и пр. В случае отсутствия признаков индивидуальной значимости, описание считается формальным (Ф).

В качестве критериев оценки содержа­тельной стороны образа был выделен ряд диагностических категорий, на основа­нии категорий Роршаха (Белый, 2005, С. 36) и содержательных показателей Тема­тического апперцептивного теста (ТАТ) (Леонтьев, 2000, С. 113-115). Требования адекватного представления полученных результатов привели к необходимости создания модифицированного списка категорий. Дополнение исходных кате­горий необходимо, так как:

• мы имеем дело не со зрительным образом в чистом виде, а с его описа­нием, которое, в некотором смысле, «шире» простого зрительного образа;

• мы не ограничиваемся задачами пси­ходиагностики, а должны содержатель­но описать представления ребенка;

• категории должны отражать пред­ставления об уровневом строении по­нятия «болезнь», а именно – к опи­саниям, характеризующим телесную составляющую болезни, относятся описания ощущений, связанных с бо­лезнью (Ощ), названия симптомов, названия болезней, диагнозы (Д).

Психологическая составляющая представлена описанием переживаний, чувств, эмоциональными оценками. Это характеризуется как личная тема (Л). Кроме того, к этому уровню относятся высказывания о семье или упоминания семьи (Сем), высказывания, характери­зующие социальные отношения испыту­емых (Соц) и характеристики событий в профессиональной сфере, у детей – это упоминания о школе, учебе (Уч).

К уровню высших смыслов (ВС) от­носятся упоминания в описаниях сле­дующих тем: тема жизни и смерти, тема добра и зла, темы, связанные с религи­озными представлениями, высказыва­ния, отражающие систему нравственных ценностей испытуемых.

Ниже представлен полученный набор категорий и их буквенные обозначения в тексте и таблицах.

1. Физический уровень

• ·         описание телесных ощущений (Ощ);

• ·         названия болезней (Д).

2. Психологический уровень

• личная тема (эмоциональные оценки, чувства, переживания) (Л);

• семейная (Сем);

• профессиональная (Уч);

• социальная (Соц).

3. Уровень высших смыслов (тема добро – зло, тема смерти, темы, выявляющие бытийные ценности испытуемого).

Группы испытуемых.

В основную группу испытуемых вхо­дили дети подросткового возраста, нахо­дящиеся на лечении в стационаре, по по­воду тяжелых соматических заболеваний (добро- и злокачественных опухолей раз­личной локализации). Были выбраны спе­циализированные лечебные учреждения г. Москвы: Российский научный центр рентгенорадиологии и Научно-практиче­ский центр медицинской помощи детям с пороками развития центральной нервной системы. Количество испытуемых в этой группе составило 51 человек.

Контрольная группа была выбрана для того, чтобы сравнить представление о болезни детей одной возрастной кате­гории, но находящихся в разных жизнен­ных ситуациях. В нее вошли ученики 7-х и 8-х классов одной из школ г. Москвы. Количество испытуемых в этой группе – 41 человек.

Процедура исследования

В силу различия жизненных ситуаций каждой из групп испытуемых, исследо­вание проводилось как индивидуаль­ным (болеющие дети), так и групповым (школьники) способом.

С детьми, проходящими лечение, кон­такт устанавливался заранее в ходе бе­сед, сопровождающих знакомство, и во время последующих встреч, направлен­ных как на обсуждение интересующих их вопросов, так и на обсуждение общих тем, связанных с их лечением. При этом учитывались такие параметры как:

• общее состояние испытуемого;

• эмоциональные реакции на ситуацию в целом, на беседу и затронутые в ней темы;

• варианты совладающего поведения, проявившиеся в описаниях испытуе­мых.

Затем, в ходе одной из бесед теме за­болевания уделялось больше времени. Задавались вопросы, касающиеся начала заболевания, отношения к заболеванию, выяснялось, что является наиболее труд­ным в сложившейся ситуации.

В дальнейшем, в ходе этой беседы в контексте главной темы ребенка про­сили продолжить предложение: «Бо­лезнь похожа на …». Ответы испытуемых фиксировались ими самими, либо запи­сывались экспериментатором.

Со здоровыми школьниками проце­дура исследования была иной. После установления контакта и предваритель­ной беседы на общие бытовые темы в разговор включалась тема болезни и через некоторое время испытуемым предлагалось письменно на отдельных листах бумаги продолжить предложе­ние «Болезнь похожа на …». Процесс контролировался экспериментатором и учителем, чтобы исключить возмож­ность списывания ответов у товарищей. Важно отметить, что все испытуемые отнеслись к обследованию заинтере­сованно. Можно сказать, что основным мотивом исследования, как для болею­щих детей, так и для школьников был мотив общения.

Результаты эмпирического исследования.

Анализ полученных результатов про­ходил в несколько этапов:

1. Оценка активности осмысления по­нятия (среднее количество сравнений по группам);

2. Классификации полученных описа­ний;

3. Анализ содержательной стороны образов и категорий.

1. Оценка активности осмысления понятия

Средние значения количества сравне­ний в каждой группе испытуемых при­нятые нами за коэффициент активности осмысления представлены в таблице № 1.

Группа испытуемых	Количество испытуемых	Количество сравнений	Среднее значение количества сравнений в группе
Болеющие дети	51	93	1,8
Школьники	41	44	1,0

Таблица №1 Средние значения количества сравнений в каждой группе испытуемых

2. Классификация описаний

Полученные описания классифици­ровались в соответствии с выбранными категориями. Примеры формализован­ной оценки описаний приведены ниже.

• По фактору абстрактности:

Конкретные образы (К). В эту груп­пу мы относили описания, содержащие упоминание о какой-либо конкретной ситуации, связанной с лечением, или ее развернутое описание. Например, «Болезнь похожа на одиночество, когда болеешь, друзья не приходят, гулять не ходишь. Сидишь дома, принимаешь ле­карства, скука».

Атрибутивные образы (А). К ним от­носились описания, содержащие образы или понятия, являющиеся частью про­цесса лечения или самого заболевания. Например, «Болезнь похожа на таблет­ку», «болезнь похожа на вирус».

Определения (О). В эту группу вклю­чались описания, по сути, являющиеся попыткой не просто сравнить болезнь с чем-либо, а определить, что такое бо­лезнь. Например, «Болезнь похожа на то, с чем надо бороться». Сюда же вошли описания, заменяющиеся определением с неопределенным смыслом, например, «Болезнь похожа на …. это когда что-то не в порядке».

Метафорические образы (М). В эту группу попадали описания, носящие образный метафорический характер. Например, «Болезнь похожа на страш­ный сон» или «Болезнь похожа на ста­рую, сморщенную, черную, злую горба­тую старуху, которая все время пытается тебя настичь и уничтожить».

• По фактору индивидуальной значи­мости:

Индивидуально-значимые образы (И). Описание считалось индивидуаль­но-значимым, если оно содержало ука­зания на участие ребенка в событии. На­пример, «Болезнь похожа на кошмар, мучаешься, ходишь по врачам, лежишь в постели, пьешь горькие таблетки». Или, если описание каким-либо образом от­ражало личное отношение испытуемого, например, содержало описание пережи­ваний: «Болезнь похожа на скучный, мрач­ный, темный подвал». Описания, содер­жащие указания на телесные ощущения, также расценивались как индивидуально-значимые. Например, «Болезнь похожа на боль, когда все болит». Кроме того, к этой группе были отнесены описания, затраги­вающие тему смерти. Например, «Болезнь похожа на смерть, так как это плохо».

Формальные образы (Ф). К формаль­ным образам относились описания, имеющие «констатирующий» характер, не несущие явных признаков личной за­интересованности. Например, «Болезнь похожа на тухлое яблоко».

• По смысловым уровням понимания болезни:

• А. Телесный уровень

Описание телесных ощущений (Ощ).В эту категорию попадали описания, включа­ющие описание телесных симптомов или упоминания боли. Например, «Болезнь по­хожа на …, когда что-то не в порядке, ког­да что-то болит», «Болезнь похожа на боль».

Названия болезней (Д). В этом случае болезнь сравнивалась с какой-либо кон­кретной нозологической единицей. На­пример, «Болезнь похожа на грипп». Либо упоминается тема здоровья без конкре­тизации. Например, «Болезнь похожа на термита, потому что всегда пытается за­разить человека и вредит его здоровью».

• В. Психологический уровень

Личная тема (Л). Описания содержат эмоциональные оценки, чувства, пережи­вания. Например, «Болезнь похожа на … это очень плохо, потому, что болезнь за­хватывает твое здоровье». Описания, по­падающие под эту категорию, не встреча­лись ни в одной группе испытуемых.

Профессиональная (Уч). К этой кате­гории относились описания, включав­шие тему учебы. Например, «Болезнь по­хожа на прогул, не ходишь в школу».

Социальная (Соц). Эта категория включала в себя описания, в которых явно или косвенно упоминались какие- либо социальные взаимодействия испы­туемых Например, «Болезнь похожа на старость, скучно и никто не приходит».

• С. Уровень высших смыслов (ВСм)

К этому уровню относились описания, в которых встречались упоминания темы смерти (или противопоставление жизни и смерти), темы добра и зла, темы, связанные с религиозными представлениями, а так­же описания, отражающие систему нравст­венных ценностей испытуемых. Например: «Болезнь похожа на смерть. Когда человек болеет, ему уже ничего не хочется, он дума­ет, что жизнь его кончается», «Болезнь похожа на большое зло, т.к. мешает человеку жить, как жил раньше».

В соответствии с классификацией, описания могут быть зашифрованы бук­венными символами. Так, описание «Бо­лезнь похожа на прогул, потому что не ходишь в школу» получает следующую буквенную кодировку (К И У), так как в ней имеет место описание конкретной ситуации, индивидуально-значимой для испытуемого и связанной с его профес­сиональной (учебной) деятельностью.

А описание «Болезнь похожа на цве­ток, который вянет, так как человек пло­хо себя чувствует» будет иметь кодиров­ку (М И Ощ Л), поскольку образ явно метафорический, отражает личную значимость для испытуемого через пережи­вания и телесные ощущения.

3. Анализ содержательной стороны образов и категорий

Фактор индивидуальной значимости

В таблице №2 представлены резуль­таты подсчета количества ответов по фактору индивидуальной значимости. В ячейках таблицы выделены процентные значения, соответствующие статистиче­ски значимым результатам.

Категория ответа	Болеющие дети		Здоровые дети
	Количество ответов	% от суммы	Количество ответов	% от суммы
Формальный ответ(Ф)	43	46,2	10	22,7
Индивидуально значимый ответ(И)	50	53,8	34	77,3
Сумма:	93	100,0	44	100,0
Среднее	46,5		22
Стандартное отклонение	4,9		17

Таблица № 2. Фактор индивидуальной значимости.

Фактор абстрактности

В таблице №3 представлены результа­ты подсчета количества ответов харак­теризующих фактор абстрактности. В ячейках таблицы выделены процентные значения, соответствующие статистически значимым результатам.

Категории ответов	Болеющие дети		Здоровые дети
	Количество ответов	% от суммы	Количество ответов	% от суммы
Конкретный ответ (К)	6	6,3	23	52,3
Атрибутивный (А)	19	20,0	15	34,1
Определение (О)	6	6,3	3	6,8
Метафора (М)	64	67,4	3	6,8
Сумма:	95	100,00	44	100,0
Среднее	23,8		11
Стандартное отклонение	27,5		10

Таблица № 3. Фактор абстрактности.

Для большей наглядности данные представлены в виде графика.

График №1. Фактор абстрактности.

Уровни понимания болезни

В таблице № 4 представлены результа­ты подсчета количества ответов по темам, характеризующим уровни понимания болезни. В ячейках таблицы выделены процентные значения, соответствующие статистически значимым результатам.

Темы описаний	Болеющие дети		Здоровые дети
	Количество ответов	% от суммы	Количество ответов	% от суммы
Симптомы (Ощ)	14	16,3	15	25,0
Названия болезней (Д)	11	12,6	8	13,3
Личная тема (Л)	44	50,6	23	38,3
Семейная тема (Сем)	0	0,0	0	0,0
Социальные отношения (Соц)	2	2,3	7	11,7
Профессиональная тема (Уч)	0	0,0	3	5,0
Тема высших смыслов (ВСм)	16	18,4	4	6,7
Сумма:	87	100,0	60	100,0
Среднее	12,4		9
Стандартное отклонение	15,5		7,6

Таблица № 4. Уровни понимания болезни.

Для большей наглядности данные представлены в виде графика.

График №2 Уровни понимания болезни.

Обсуждение результатов.

В результате качественного и количе­ственного анализа полученных данных можно сказать следующее:

1. Активность осмысления понятия болез­ни, согласно выбранному нами крите­рию (среднее количество сравнений на человека), в группе детей, проходящих лечение (1,8), почти в два раза превы­шает этот показатель в группе здоровых сверстников (1,0). Что может интерпретироваться как то, что сама ситуация заболевания способствует большей познавательной активности у детей, проходящих лечение, направленной на осмысление болезни.

2. Анализируя полученные данные по критерию индивидуальной значимо­сти (см. табл. № 2), мы получили сле­дующее распределение результатов: в группе болеющих детей распределение формальных и индивидуально- значимых ответов примерно равно. В то же время, в группе здоровых школь­ников количество индивидуально зна­чимых ответов – 34 (77,3 %) более чем в три раза превышает количество отве­тов формальных – 10 (22,7%).

3. Эти данные получают бóльшую цен­ность при сопоставлении их с дан­ными табл. № 3 – оценки описания с точки зрения конкретности-абстрак­тности. Индивидуальная значимость проявляется у здоровых школьников, прежде всего в конкретных описани­ях (52,3%) и атрибутивных (34,1%). В то время как у болеющих детей большинст­во описаний являются метафорически­ми (67,4%), количество таковых у здоро­вых школьников составляет всего 6,8%.

4. Что касается представленности смысло­вых уровней понятия болезни в описа­ниях, то полученные данные и здесь по­зволяют говорить о значимых отличиях в каждой из групп. В группе болеющих детей в значительной степени выраже­на «личная» составляющая (Л) – 50,6% описаний, что сопоставимо с ответами здоровых школьников, у которых этот параметр также стоит на первом месте – 38,3% описаний. Однако, представлен­ность других уровней в исследуемых группах резко различается. В группе здоровых школьников следующим по значимости выступает «телесный» уро­вень: описание симптомов и ощущений (Ощ) – 25%, упоминание диагнозов (Д) – 13,3%. А у болеющих детей на втором месте оказался уровень «ценностей и высших смыслов» (ВСм), упоминание о котором, мы находим в 18,4% опи­саний. У здоровых школьников этому критерию соответствовало только 6,7% описаний.

5. В обеих группах испытуемых в описа­ниях отсутствует упоминание семейной темы (Сем), что может быть связано с их возрастными особенностями. Как известно, подростки большое внимание уделяют общению в группе сверстни­ков и значимость семейных отношений в этом возрасте снижается.

6. Интересен тот факт, что в группе бо­леющих детей нет ответов, исполь­зующих профессиональную тему, а в группе здоровых школьников про­цент этих ответов составляет 5%. Также очень мал у больных ребят показатель ответов по социальной теме (Соц) – 2,3%, в то время как среди здоровых сверстников этот показатель составляет 11,7%. Низкий показатель может свиде­тельствовать о нарушении социальных связей у детей, длительное время нахо­дящихся на лечении в стационаре.

7. По результатам исследования мы мо­жем составить «усредненные» описа­ния болезни, характерные для каждой из групп испытуемых.

Группа болеющих детей.

Для этой группы буквенная формула описания будет выглядеть так: И(Ф) М Л ВСм – индивидуально значимое (И) или формальное (Ф) описание, опирающе­еся, прежде всего, на метафорический образ (М) и отражающее личный (Л) уровень понимания болезни и уровень высших смыслов (ВСм).

Группа школьников.

В этой группе буквенная формула опи­сания будет следующей: И К А Л Ощ Д – индивидуально значимое (И) описание, основным содержанием имеющее кон­кретный (К) и атрибутивный (А) образ и отражающее личный (Л) уровень понима­ния болезни и уровень телесный (Ощ), со значительным количеством ответов фор­мально характеризующих болезнь (Д).

Выводы:

По результатам исследования мы мо­жем сделать следующие выводы:

1. Гипотезы о том, что актуализация образа болезни у детей, страдаю­щих тяжелыми соматическими забо­леваниями, может выявить характер­ную для них структуру представлений о болезни и что смысловая структура данных представлений обладает специ­фическими для этих детей характери­стиками, получили свое подтверждение.

2. Жизненная ситуация, в которой ока­зался болеющий ребенок, требует от него значительных усилий в плане сво­его осмысления. Что оказывает влия­ние на его представления о болезни. Эта структура у болеющих детей имеет свои уникальные характеристики.

3. Понимание болезни ребенком, рекон­струированное на основе анализа его представлений, можно сформулиро­вать следующим образом: это явление:

• интенсивно переживаемое ребенком;
• которое он активно стремится по­нять;
• прежде всего, на метафорическом уровне;
• обращение особого внимания на бытийную сторону заболевания;
• при этом испытывая трудности в выражении «телесной» составляю­щей заболевания.

4. Можно говорить о необходимости фор­мирования особой деятельности боле­ющего ребенка по переосмыслению, деятельности, задающей вектор его ак­тивности для изменения понимания бо­лезни и всей ситуации лечения. Болезнь из физиологического симптома прев­ращается в значимое событие, развора­чивающееся в понятных образах.

5. В качестве опосредующих структур деятельности осмысления могут вы­ступать представления детей о бо­лезни, имеющие метафорический, образный характер. Изменяя обра­зы, взаимодействуя с ними, ребенок вступает в новые отношения со сво­ей болезнью, участвует в процессе лечения.

6. Эта деятельность может рассматривать­ся как одна из возможностей формиро­вания стратегий совладающего пове­дения детей, находящихся на лечении. Поскольку она обеспечивает улучшение показателей личностного здоровья, по­нимаемого как «результат … поиска сво­его подлинного места в жизни и мире, осознания своих уникальных жизненных смыслов и действительных ценно­стей, преодоления препятствий на пути реализации этих смыслов и ценностей» (Братусь, 1988, С. 41).

7. Актуализация понимания ребенком болезни, его направление и формиро­вание на его основе стратегий совлада­ющего поведения являются важными задачами для медицинских психоло­гов, работающих в этой области.

8. Полученные данные, позволяя гово­рить об обоснованности выдвинутых нами гипотез, тем не менее, нуждают­ся в дальнейшей статистической про­верке и подтверждении.

Литература:

Абраменкова В.В. Отражение картины мира современных российских детей в графических и вербальных образах / В.В. Абраменкова // Вопросы психологии. – 2007. – № 7.

Аралова М.П. Роль и место гештальт-терапии детей с онкопатологией в структуре психосоциальной службы детского онкоцентра / М.П. Аралова // Теория и практика гештальт-терапии на пороге XXI века. – Ростов-на-Дону, 2001.

Белый Б.И. Тест Роршаха. Практика и теория / Б.И. Белый. – Санкт-Петербург, 2005.

Бобров Н.П. Сашенька. Последний год / Н.П. Бобров. – Москва, 2004.

Братусь Б.С. Аномалии личности / Б.С. Братусь. – Москва : Мысль , 1988. – 304 с.

Братусь Б.С. К изучению смысловой сферы личности / Б.С. Братусь // Вестник Московского ун-та. Серия 14. «Психология». – 1981. – № 2. – С. 48.

Братусь Б.С. Леонтьевские основания смысловых концепций личности / Б.С. Братусь // Вопросы психологии. – 2004. – № 4.

Братусь Б.С. Психологические проблемы изучения и коррекции аномалий личности / Б.С. Братусь, И.Я. Розовский, В.Н. Цапкин. – Москва : Изд-во МГУ, 1988.

Бурлачук Л.Ф. Словарь-справочник по психологической диагностике / Л.Ф. Бурлачук, С.М. Морозов. – Киев, 1989.

Бялик М.А. Международный и отечественный опыт создания и функционирования системы социальной и психологической поддержки детей с онкологическими заболеваниями и их семей / М.А. Бялик // Паллиативная медицина и реабилитация. – 2000. – № 4.

Василюк Ф.Е. Психология переживания (анализ преодоления критических ситуаций) / Ф.Е. Василюк. – Москва, 1984.

В помощь родителям, думающим о том, как говорить с ребенком о его болезни. – Москва, 1995.

Выготский Л.С. Собрание сочинений. В 6 тт. Т. 3. – Москва : Педагогика, 1983.

Даль В.И. Толковый словарь живого великорусского языка. – Электронный ресурс. – Режим доступа : http://v-dal.ru/

Зеньковский В.В. Проблемы воспитания в свете христианской антропологии / В.В. Зеньковский. – Москва, 1993.

Кременс Б. Лейкемия – что это такое? Книга для детей и родителей. – Электронный ресурс. – Режим доступа : http://pediatriconcology.ru/upload/iblock/5d8/bernhard_kremens.pdf

Леонтьев А.Н. Деятельность. Сознание. Личность /А.Н. Леонтьев. – Москва : Политиздат, 1977.

Леонтьев Д.А. Тематический Апперцептивный Тест / Д.А. Леонтьев. – Москва : Смысл, 2000.

Лурия А.Р. Лекции по психологии памяти / А.Р. Лурия. – Москва : Изд-во МГУ, 1967.

Ляшевская О.Н. Частотный словарь современного русского языка (на материалах Национального корпуса русского языка) / О.Н. Ляшевская, С.А. Шаров. – Москва : Азбуковник, 2009.

Мазур Е.С. Проблема смысловой регуляции в свете идей Л.С. Выготского / Е.С. Мазур // Вестник Московского университета. Серия 14. – № 1. – 1983.

Миллс Дж. Терапевтические метафоры для детей и внутреннего ребенка / Дж. Миллс, Р. Кроули. – Москва, 1996.

Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику / В.В. Николаева. – Москва : Изд-во МГУ, 1987.

Орлова Т.В. Краткосрочный вариант метода терапии творческим самовыражением Бурно для применения в паллиативной онкологии / Т.В. Орлова // Консультативная психология и психотерапия. – 2014. – № 1.

Осорина М.В. Использование метода пиктограмм при исследовании мышления / М.В. Осорина // Диагностические методы в клинической психологии. – Ленинград, 1977.

Петленко В.П. Проблема человека в теории медицины / В.П. Петренко, В.Ф. Сержантов. – Киев, 1984.

Петренко В.Ф. Психосемантика сознания / В.Ф. Петренко. – Москва : Изд-во МГУ, 1988.

Потанина Л.Т. Связь образно-символического мышления с развитием ценностно-смысловых представлений личности / Л.Т. Потанина, А.Н. Гусев // Вопросы психологии. – 2008. – № 2.

Словарь физиологических терминов / отв. ред. О.Г. Газенко. – Москва : Наука, 1987. – 446,[1] с.

Соколова Е.Т. Проективные методы исследования личности / Е.Т. Соколова. – Москва : Изд-во МГУ, 1980. – С. 174.

Соколова Е.Т. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях / Е.Т. Соколова, В.В. Николаева. – Москва, 1995.

Фасмер М. Этимологический словарь русского языка. В 4 т. Т. 3. / М. Фасмер. – Москва : Прогресс, 1985.

Франк Г. Жить с опухолью. Книга для детей, подростков и их родителей. – Электронный ресурс. – Режим доступа : http://pediatriconcology.ru/upload/iblock/6ab/zhit_s_opukholyu.pdf

Франкл В. Человек перед лицом смысла / В. Франкл. – Москва, 1990.

Франкл В. Основы логотерапии / В. Франкл. – Санкт-Петербург, 2000.

Херсонский Б.Г. Метод пиктограмм в психодиагностике / Б.Г. Херсонский. – Санкт-Петербург : Сенсор, 2003.

Хлуновский А.В. Концепция болезни / А.В. Хлуновский // Сознание и физическая реальность. – 1997. – Т. 2. – № 1.

Цахерт К. Встретимся в раю / К. Цахерт, И. Цахерт. – Москва, 1997.

Шутценберг А.А. Тяжелобольной пациент / А.А. Шутценберг // Вопросы психологии. – 1990. – № 5.

Энциклопедический словарь медицинских терминов / гл. ред. В.И. Покровский. – Москва : Медицина, 2001. – 960 с.

Rossi E. The psychobiology of mind-body healing. – N.Y., 1986.

Sigel B. Love, medicine and miracle. – N.Y., 1986.

Simonton O., Simonton S., Creigton J. Getting well again. – L.A., 1978.