Новый взгляд на старую проблему: категория «синдром» в психологии

Корсакова Наталия Константиновна Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова

Ковязина Мария Станиславовна Федеральный научный центр психологических и междисциплинарных исследований, Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова, Научный центр неврологии

В последнее время в различных на­правлениях психологической на­уки и практики все чаще в самых разных контекстах используется кате­гория «синдром» («психологический синдром»)[1], изначально принадлежав­шая медицине, связанная с проявления­ми заболеваний и заимствованная кли­нической психологией для решения теоретических и практических задач при нарушениях высших психических функций (ВПФ). Разнообразные, очень динамичные, во многом стохастические процессы в жизни современного об­щества, которые привели, в частности, к пониманию относительности границ между нормой и патологией, букваль­но «вытолкнули» категорию «синдром» в общепсихологическое профессио­нальное пространство. Она оказалась востребованной при изучении и описа­нии особых, не связанных с болезнями, психологических феноменов обыден­ной жизни, в том числе, и для решения диагностических, прогностических, абилитационно-психотерапевтических и других задач. Речь идет о таких важ­ных проблемах, как негармоничный он­тогенез, профессиональные патогенные нагрузки, миграционные процессы, ситуации стресса и многие другие сферы жизни, где требуются специальные ком­петенции, эмоциональные вложения, са­морегуляция деятельности и прочее.

Постепенно в синдроме стали ви­деть «…изменение комплекса психиче­ских процессов и свойств, возникнове­ние новой структуры, включающей как непосредственные, так и более опосредованные последствия «объемной» пе­рестройки системы психической регуляции, приводящей к трансформации поведения и способов адаптации…» (Поляков, 1998, С. 70). В этом смы­сле стало вполне допустимо говорить и о синдромах «нормы», в частности, на разных этапах всего онтогенетиче­ского континуума (Семенович, 2002; Микадзе, 2008; Корсакова, 2014). Одна­ко анализ описаний структуры различ­ных синдромов, например, «синдромов поведения» (Ананьев, 1969), «синдро­ма хронической усталости», «синдро­ма выгорания» (Appels, Mulder, 1988; Pervichko, Zinchenko, 2014; Zinchenko, Pervichko, 2012), «синдрома Дженове­зе» (Роллс, 2010), «синдрома хрониче­ского одиночества», «синдрома отлич­ника» или «синдрома домохозяйки» и других (Емелин, Тхостов, 2015) в обо­значенном выше расширенном ракур­се приводит к следующему заключению. В большинстве случаев синдромом на­зывают всего лишь общий перечень вы­являемых признаков в их сочетании. В таком синдроме наличествует только одна, несомненно, важная часть, в кото­рой представлены характерные призна­ки (симптомы) психических функций/ деятельности/поведения человека. Как правило, отсутствует вторая составляю­щая, в которой должны устанавливаться связи между выявленными признаками и, что самое главное, должна быть ука­зана причина (или группа причин), за­кономерно объединяющая симптомы в единое целое в качестве детерминиру­ющего психологического механизма.

О том, что такой бинарный состав является безусловным атрибутом ка­тегории «синдром», свидетельствует не только ее содержание в медицине, но и история становления синдромно­го подхода к пониманию феноменов психики, важным этапом которого был и остается созданный А.Р. Лурией ней­ропсихологический синдром, как фун­даментальная модель (эталон) для разработки новых подходов к иным, отличным от нейропсихологических синдромам. В этом ракурсе представляется полезным сказать не только о «сильных» составля­ющих луриевской синдромологии, но и об открывающихся в ней в настоящее время критических местах. Последнее важно понимать и правильно оценивать для перспективы исследований психологического синдрома. При этом необхо­димо учитывать, что синдромология, со­зданная А.Р. Лурией, относится к особому времени жизни науки, в целом, и психо­логии, в частности, и имеет свои истори­ческие предпосылки.

Обращаясь к краткой истории вхо­ждения категории «синдром» в психоло­гию, можно полагать, что первый опыт описания психических функций че­ловека в их взаимосвязи принадлежит С.С. Корсакову, который в 1890 году представил работу о расстройствах па­мяти при алкогольном полиневрите. В 1900 году эти расстройства вошли в ми­ровую науку как «корсаковский психоз» или «корсаковский синдром». Описы­вая структуру мнестических расстройств с указанием на дефицитарность воспро­изведения следа памяти при относи­тельной сохранности его запечатления, С.С. Корсаков обратил внимание на наличие связи между нарушениями памяти и изме­нениями мышления в сторону рутинности и снижения уровня обобщения. К этому был добавлен и такой симптом как кон­фабуляции, свидетельствующий о недо­статочном контроле пациента за припо­минанием. Данная триада симптомов, по мнению ученого, имела общую психологи­ческую причину – нарушение обобщенно­го и контролируемого обращения больно­го к следу собственной памяти (Корсаков, 1890). Сочетанный анализ нарушений мы­слительной и мнестической деятельности заложил основы для дальнейших исследо­ваний не только структуры каждой из этих психических функций, но и их межфун­кциональных связей (Выготский, 1982б; Леонтьев, 1959; Лурия, 1963, 1969, 1973; Хомская, 1987; Цветкова, 1995).

Почти одновременно с С.С. Корса­ковым к проблеме рассмотрения рас­стройств психических функций в их взаимосвязи подошел Э. Блейлер, опу­бликовавший в 1908 году работу об особенностях мышления, речи и личности у больных шизофренией. Описывая ам­бивалентность мышления пациентов, особую логику построения их речи, эмоциональную и волевую недостаточность, дезинтеграцию личности (фено­мен деперсонализации) Э. Блейлер объ­единял эти симптомы на основе общего психологического механизма – нару­шения или ослабления «ассоциативных связей», необходимых для адекватно­го взаимодействия с реальным миром. Нельзя не отметить отдельно внимание Э. Блейлера к аутистическому мышле­нию с указанием, как на его позитивное значение для онтогенеза при условии параллельного развития с реалистическим мышлением, так и (в случае разры­ва параллельности) на его негативную роль в формировании конфликтных от­ношений с окружающей средой.

Существенный вклад в историю во­проса о взаимосвязи феноменов на­рушений психики на основе общих психологических механизмов внес Э. Крепелин. Он первым в конце ХIХ века применил экспериментально-пси­хологические методики в психиатри­ческом диагностическом процессе, а в число симптомов, характеризующих то или иное расстройство, органично вво­дил признаки, имеющие чисто психоло­гическую природу. Это были такие ди­намические показатели деятельности, как общая работоспособность больно­го, истощаемость, устойчивость темпа и возможности переключения от одной умственной операции к другой.

Таким образом, на рубеже ХIХ-ХХ ве­ков три великих психиатра, независи­мо от конкретной психиатрической и психологической парадигмы пришли к общему выводу – о необходимости рассмотрения симптомов психических расстройств в их взаимосвязи, в осно­ве которой предполагается наличие об­щего психологического механизма как причины, интегрирующей симптомы.

Высоко оценивая фундаменталь­ное значение этого вывода для «…об­разования полной картины болезненной формы…», Л.С. Выготский приходит к созданию нового метода в подходе к анализу психических процессов (Вы­готский, 1983, С. 162). Этот метод «…по­зволяет свести к единству, к закономер­но построенной структуре все, даже далеко отстоящие друг от друга симпто­мы … и объяснить из одного принци­па все наблюдающиеся плюс- и минус- симптомы» (Выготский, 1982а, С. 266).

Позднее А.Р. Лурия как ученик Л.С. Выготского (по его собственно­му признанию) подчеркнет не только концептуальное значение этого метода в системном подходе к высшим психи­ческим функциям, но и придаст ему осо­бое звучание как методу синдромного анализа нарушений ВПФ при пораже­ниях мозга. Тем более что, по словам Л.С. Выготского, при клинической раз­работке проблемы локализации пси­хических функций (курсив наш – Н.К., М.К.) необходимо «…расчленить сложное на далее неразложимые едини­цы, сохраняющие в наипростейшем виде свои свойства, присущие целому как из­вестному единству и, тем самым, осуще­ствить вычленение межфункциональ­ных связей и отношений (Выготский, 1982а, С. 174). Этот тезис, безусловно, сегодня становится все более актуаль­ным по отношению подхода к анализу и описанию любого психологического синдрома в контексте решения назван­ных выше современных задач.

Интересно, что обосновав мето­дологию исследования ВПФ и вплот­ную подойдя к категории «синдром», Л.С. Выготский не упоминает ее в сво­их текстах. Он останавливается на по­нятии «симптомокомплекс», хотя оно его и не удовлетворяет, поскольку это «…всего лишь замена малого комплекса большим» (Бейн, 1983, С. 335). Учитывая то, что внимание Л.С. Выготского было направлено на идею развития психики при сравнении нормального и аномаль­ного ребенка, где речь шла не о болез­ни, а о возможности преодоления отклоняющегося онтогенеза (Выготский, 1983, С. 49), становится понятно, почему он не обращался к категории «синдром». Здесь можно видеть осторожное и дели­катное (в определенном смысле, дистанцированное от медицины) отношение к слову «синдром», которое в привычном классическом значении ассоциируется при восприятии со словом «болезнь».

Важно подчеркнуть, что такая семан­тическая связанность сохраняется в об­ыденном (да и в научно ориентирован­ном) сознании до настоящего времени. Это требует очень ответственного отношения к поверхностному, избыточно ча­стому использованию слова «синдром» при описании психики и поведения пси­хически здоровых людей в ситуациях преходящей и преодолимой дезадапта­ции, в оценках групп риска, отклонений развития и т.п. В связи с этим, необхо­димо отметить значимость разработ­ки на современном этапе дифференци­рованных психологических критериев наличия/отсутствия психологического синдрома и их новейшего философски- методологического фундирования.

Завершая обращение к истории во­проса о проникновении категории «синдром» в психологию, следует сказать, что этот процесс был полностью подготовлен Л.С. Выготским на методологическом основании в виде аналити­ко-интегративного подхода к изучению психических функций как системно вза­имосвязанных единиц, структура кото­рых доступна «расчленению» на дроб­ные составляющие, сохраняющие свое единство, а также на основе более част­ных аспектов изучения мозговой орга­низации ВПФ (соотношение первичных и вторичных симптомов в их системной культурно-исторической и онтогенети­ческой взаимосвязи, необходимость определения общей детерминанты форми­рования симптомов и психологические системные механизмы компенсаторных проявлений).

Впервые слово «синдром» появляется в текстах А.Р. Лурии в 40-х годах ХХ века в названии статьи «Психологический анализ премоторного синдрома», кото­рая позднее была переработана автором и опубликована под тем же названием в 1963 году (Лурия, 1963, С. 184-244). Следует отметить, что, опираясь на ме­тодологию Л.С. Выготского и имея соб­ственный массив данных по расстройст­вам речи (Лурия, 1947, 1948), А.Р. Лурия открыто заявляет, что имеются основа­ния для заимствования понятия «син­дром» из неврологических исследова­ний речевых расстройств (синдромов афазий), представленных во многих публикациях, в том числе, и в работах П. Брока, К. Вернике и Х. Джексона. Однако при этом трактовка нарушений речи при локальных поражениях моз­га должна, в отличие от работ невроло­гов, осуществляться на основе культуро- и онтогенеза этой функции в системе психологических представлений о ее строении и системных связях с другими психическими процессами. Постепенно категория «синдром» распространилась на описание симптомов нарушений не только речи, но и других ВПФ, что со­ставляет бесценный фундамент луриев­ских работ по нейропсихологии.

Этот фундамент содержит один кра­еугольный камень – понятие «фактор». Методология синдромного подхода тре­бовала выяснения причины, объединяю­щей симптомы в единое целое, что при­дает синдрому полноценное содержание, делает его бОльшим, чем сумма симпто­мов. Такая причина в луриевском подхо­де должна была получить и получила свое наименование. А.Р. Лурия обращается к работам Ч.Э. Спирмена и Л.Л. Терстона, указывая, что «…авторы, наблюдая взаим­ную связь отдельных психических про­цессов методом психометрических изме­рений, пришли к выводу, что отдельные группы функций имеют в своей основе общие факторы» (курсив наш – Н.К., М.К.) и, благодаря такому факториальному ана­лизу, можно обнаружить высокую корре­ляцию изменчивости одних психических функций при одновременном отсутствии изменений в других (Лурия, 1969, С. 78). В работах А.Р. Лурии понятие «фактор» получает особый статус в качестве син­дромообразующего радикала. Это очень важный момент для становления и разви­тия синдромного подхода, независимо от содержания и уровня сложности задачи, направленной на установление взаимос­вязи между выявляемыми симптомами.

Вопрос о категориальной «нагружен­ности» фактора достаточно остро обсу­ждается в последнее время (Цветкова, 2002; Микадзе, 2007, 2012; Корсакова, 2012). В работах Александра Романови­ча нет точного и однозначного опреде­ления этого понятия. Более того, он на­зывал факторы по «психологическим именам», например, пространственный и гностический факторы, фактор программирования движений и действий и др. Это нашло свое отражение в после­луриевских классификациях, посвящен­ных данному понятию (Хомская, 1986; Корсакова, 1988; 2001, 2012).

Поскольку фактор, как говорилось выше, направлен на исследование из­менений психических функций, специфически проявляясь в различных по локализации поражениях мозга, за ним скрыты одновременно как психические, так и физиологические процессы. Это придает фактору неоднозначность –яв­ляется ли он по содержанию понятием, скорее, психологическим или физиоло­гическим? Аргументированный и объек­тивно подтвержденный ответ на этот во­прос вряд ли будет получен в ближайшее время. В практике нейропсихологиче­ской работы выбор из приведенной аль­тернативы пока определяется вектором научной самоидентичности исследователя в направлении психофизиологии или психологии, то есть между двумя науками, где нейропсихология занима­ет промежуточную позицию. Тем не ме­нее, на данном этапе дискуссий можно согласиться с мнением о представлен­ности нейропсихологического фактора в трехмерной системе координат: пси­хологической, физиологической и ана­томической (Микадзе, 2014).

Сказанное о трехмерности факто­ра обращает нас к истории отношений между физиологией и психологией. И.П. Павлов когда-то отказал психоло­гии в ее возможностях изучать мозговую организацию психики, так как считал, что невозможно положить непростран­ственные представления психологии на пространственно организованную ткань мозга (Бабский, 1949). Методом синдромного анализа локальных моз­говых расстройств А.Р. Лурия опроверг утверждение И.П. Павлова. Понимание ВПФ как функциональных систем по­зволило развернуть психическую фун­кцию в виртуальном пространстве по сорасположенности[2] составляющих ее афферентных и эфферентных звеньев.

Опираясь на теорию функциональ­ных систем П.К. Анохина и методологию Л.С. Выготского о системном строении ВПФ, А.Р. Лурия придал процессу психи­ческого отражения пространственную структурированность. Звеном, соединя­ющим внутреннее пространство психи­ческого с субстратным пространством мозга, является нейропсихологический фактор, который, в свою очередь, про­странственно/системно формирует еди­ное «поле» симптомов, обозначаемое как «нейропсихологический синдром». Этот аспект значения луриевской синдромо­логии для развития психологической науки еще требует современной оценки и осмысления с учетом того, что в настоящее время психологи стали откры­то говорить о семантическом, менталь­ном, личностном пространствах и даже о «пространстве души» (Братусь, 1996).

В текстах современных работ, осу­ществляемых в луриевской традиции, расшифровка роли фактора является одним из наиболее драматичных сюжетов. Относится ли это понятие к норме пси­хического функционирования или оно первично связано с патологией? Это очень важно для построения конструк­ции любого синдрома. Причина его воз­никновения «здорОва» или находится в плоскости болезненных явлений? Ответ на этот вопрос определяет отнесенность синдрома, соответственно, к области психологии здоровья или к клинической психологии. Нормальность или патоло­гичность синдромообразующего фак­тора будет определять стратегии осу­ществления психологической помощи, поддержки или сопровождения.

У А.Р. Лурии синдромообразующим радикалом является нарушенный фак­тор как дефицитарное звено в структу­ре ВПФ. По ряду причин, отражающих попытки упростить или формализовать луриевский подход при описании ней­ропсихологических синдромов, фактор утратил свой важный эпитет – «нару­шенный», даже в таких методологиче­ских работах, где эта категория специ­ально анализируется (Микадзе, 2014). Лучшим аргументом в пользу непра­вомерности такого упрощения являет­ся определение, данное Е.Д. Хомской: «нейропсихологический синдром – за­кономерное сочетание симптомов, об­условленное поражением (выпадением) (курсив наш – Н.К., М.К.) определенно­го фактора (или нескольких факторов)» (Хомская, 1987, С. 29). В современной ситуации развития и распространения нейропсихологического подхода необ­ходимо восстановить словосочетание «нарушенный фактор» при рассмотре­нии детерминант синдромообразования в случаях патологии ВПФ.

К не менее серьезным искажени­ям приводит и нарастающая тенденция к упрощенной стандартизации практи­кующими психологами локальной ти­пологии луриевских синдромов. Этому способствовало внедрение нейропсихо­логии в образовательное пространство и в практику диагностической и коррек­ционной работы без должного суперви­зорского обеспечения. Написание учеб­ников и многократное издание в разных форматах методического нейропсихологического инструментария (Хомская, 1987; Вассерман, 1997; Цветкова, 1997; Максименко, 1998; Семенович, 2002; Се­маго, 2005; Балашова, 2013 и др.) приве­ло к восприятию синдрома как закон­сервированного перечня симптомов. При этом пропадает живая ткань синдрома, которую А.Р. Лурия тонко чувст­вовал, и которая в диалоге с пациентом должна превращаться в весьма специфи­ческий индивидуальный паттерн сим­птомов, зависящий от многих факторов, в том числе, и от «экстрацеребральных», согласно Л.С. Выготскому (Выготский, 1982а, С. 173).

На пластичность структуры синдро­ма в индивидуальном дизайне симпто­мов неоднократно указывал и А.Р. Лу­рия: «…одинаковые по расположению очаги в разных случаях могут давать неодинаково выраженную симптомати­ку…» (Лурия, 1969, С. 89). Причем, говоря о степени выраженности, А.Р. Лурия имел в виду, прежде всего, объем (перечень) симптомов, входящих в синдром. По­пытки рассматривать луриевские синдромы как каталог симптомов вступают в противоречие с его представлениями о структурно-динамической вариатив­ности их сочетания. Ученый подчерки­вал, что множество факторов (общемоз­говые, латеральные, образовательный уровень пациента, культурная среда и т.д.) осложняют психологическое исследование и «… мы намеренно будем от­влекаться от этих осложняющих факто­ров и … сознательно идем на некоторый схематизм (курсив наш - Н.К., М.К.) изло­жения…» (Лурия, 1969, С. 93).

Данный взгляд на синдром имеет большое значение для расширения воз­можностей применения этой категории. С одной стороны, синдром не является сочетанием всегда одних и тех же признаков – он всего лишь схема, опреде­ляющая общий контур сочетания воз­можных симптомов у разных людей. С другой стороны, при заполнении это­го контура требуется серьезная филь­трация возможных вторжений и четкое определение границ вовлечения фено­менов психики в зону поискового вни­мания.

При таком рассмотрении категории «синдром» становится понятным, поче­му внимание А.Р. Лурии в течение дли­тельного времени было сосредоточе­но на анализе морфо-функциональных вкладов структур левого полушария моз­га в реализацию ВПФ (за что его часто упрекали и даже называли локализаци­онистом). Выбор церебральной струк­туры соответствовал «асимметричным» взглядам того времени на работу моз­га и его левого полушария, как значи­мо человеческого (речь и мышление). Это позволяло обратиться к единицам анализа психического отражения в кон­цепции Л.С. Выготского, которые как «атомарные» составляющие психики оптимально соотносятся со спецификой проявления расстройств ВПФ при па­тологии структур именно левой гемис­феры. Таким образом, с самого начала были определены границы церебральных структур, патология которых по­рождает совокупность симптомов, до­ступных структурированию на основе общей причины – нарушенного нейроп­сихологического фактора.

Нельзя исключить, что именно в свя­зи с установкой на четкое определение границ синдромного поля, А.Р. Лурия не вводил в него компенсаторные симпто­мы, что оценивается критически как уяз­вимое место его синдромологии. И все же, можно учесть, что эмпирический матери­ал был получен при исследовании взрослых больных с опухолями мозга, когда представления пациентов о болезни и ее личностно-смысловое опосредствование не сформировались к моменту поступления в клинику. Не успевали еще сложить­ся «…приспособления всей остальной лич­ности… к определению недостаточности в данной жизненной ситуации…» (Выгот­ский, 1983, С. 285), которые послужили бы предпосылкой для появления компен­саторных и адаптационных симптомов в структуре синдрома.

Вводить или не вводить в синдром компенсаторные включения? Одноз­начного ответа на этот вопрос нет. Некоторые специалисты считают, что в синдром, относящийся к патоло­гии психики и поведения должны быть включены только собственно дефици­тарные симптомы (В.В. Николаева, из личной беседы). Вместе с тем, наблю­дения за тем, как пациент решает в кли­нико-экспериментальном психоло­гическом диалоге ту или иную задачу и использует ли он при этом, напри­мер, проговаривание, могут явиться до­полнительным способом для выявления латентных патологических признаков. Кроме того, сам по себе симптом неоднозначен. Так, например, парафазии при речевых расстройствах в луриевс­кой традиции оцениваются как минус-симптом, а в иных подходах оценивают­ся в комплексе компенсаторных средств преодоления больным диалоговых про­блем. Нередко компенсаторные приемы могут быть неэффективными и негатив­но влиять на психические процессы. Эта проблема ждет своего обсуждения, осо­бенно в связи с синдромологией нормы, поскольку именно там компенсаторные психологические механизмы могут ока­заться весьма значимыми для понима­ния клиента и определения стратегий психологической помощи.

Особое место в современных взгля­дах на луриевскую синдромологию за­нимает вопрос о статистической вери­фикации синдромов, описанных в книге А.Р. Лурия «Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга» (Лурия, 1969). Крити­ки ссылаются на то, что типология синдромов построена, по словам ее автора, на основе наблюдений отдельных случа­ев. Конечно, применение статистических процедур при анализе эмпирических данных соответствовало бы требовани­ям современной науки. Однако не следу­ет буквально понимать ссылку на слово «наблюдение» при подходе к изучению мозговой организации ВПФ. Эксперимент природы, моделирующий, как это ни жестко звучит, специфические рас­стройства ВПФ при патологии опреде­ленных зон мозга, не просто наблюдался, а творчески анализировался на очень се­рьезной методологической основе – си­стемном строении психики в соответст­вующих ему единицах анализа структуры и динамики высших психических фун­кций. И клинические описания больных самим А.Р. Лурией, и последующее ре­зультативное и потому востребованное внедрение в практику диагностической реабилитационной и коррекционной работы основ нейропсихологической синдромологии, доказало их фундаментальность, неоднократно статистиче­ски подтвержденную в работах многих представителей луриевской школы (Хом­ская Е.Д., Цветкова Л.С., Ахутина Т.В., Кор­сакова Н.К., Величковский Б.М., Глозман Ж.М., Кроткова О.А., Микадзе Ю.В. и др.) Вместе с тем, хотелось бы отметить, что фундамент психологического знания во многом создавался на основе конкрет­ных наблюдений задолго до появления статистики в ее современном понима­нии и, как считают некоторые авторы, наблюдение остается необходимым для заключений о структуре психологического синдрома, особенно при реше­нии конкретной диагностической задачи (Венгер, 1994).

В общем контексте рассмотрения ней­ропсихологического синдрома как наибо­лее разработанной модели в ее значении для новых подходов к анализу и описа­нию эмпирических данных, относящихся к психологическому синдрому в широком смысле этого слова, следует обратиться к современному состоянию нейропсихоло­гических исследований.

Одним из традиционных направле­ний остается изучение клинических нейропсихологических синдромов, нередко сочетающееся с исследовани­ем различных ВПФ в их структурно-динамических составляющих при пораже­ниях корковых и подкорковых структур мозга. Иными словами, продолжает­ся разработка нейропсихологической синдромологии и формируются новые исследовательские парадигмы в нейро­научном и общепсихологическом кон­текстах с выходом в более широкое пространство теоретических и практи­ческих задач в контакте с неврологией, нейрохирургией и психиатрией и с ис­пользованием современных техноло­гий нейровизуализации. Описание этих исследований пока еще недостаточно обобщено для обсуждения их значения в развитии новых подходов к понима­нию общепсихологического содержа­ния категории «синдром». Тем не менее, нельзя не сообщить об имеющихся сугу­бо предварительных данных о возмож­ном изменении «мозаики» работающего мозга под влиянием психотерапевтиче­ского процесса. Однако более сущест­венным для рассмотрения поставлен­ных в данной работе вопросов являются исследования, ведущиеся в логике лури­евской синдромологии, но в новом для нее ракурсе.

Это исследования, направленные на изучение роли церебральных образо­ваний, объединяющих работу функци­онально различных мозговых регионов. Речь идет о внутри- и межполушарных проводящих системах мозга, которые разрушаются при таких заболеваниях как рассеянный склероз, дисциркуля­торная энцефалопатия, артериальная гипертензия, нейродегенеративные деменции позднего возраста и другие. В отличие от классических синдромов здесь расстройства ВПФ обусловлены диффузной патологией мозга с гетеро­топной вовлеченностью его структур. При рассмотрении таких симптомов сохраняется луриевская логика ана­лиза, но она направлена на поиск на­рушенных факторов, объединяющих разные симптомокомплексы. Их со­держание может быть более или менее сложным (один или группа факторов), качественно различным (общность или специфичность), разноуровневым по своей природе (церебральная локали­ зованность или звено функциональ­ной системы психики в различных вну­три- и межсистемных взаимосвязях). Примером тому служит синдром пато­логии мозолистого тела, симптомы ко­торого соединяет нарушенный (интег­ративный по своей функции) фактор, обеспечивающий регуляцию и актуализацию адаптивных способов поведения (Ковязина, 2012, 2014). Более того, фак­тор может содержать и такие составля­ющие как культурогенез и онтогенез со­циальной ситуации развития индивидов или групп (Экспериментально-психо­логические исследования…, 1982; Крит­ская, 1991). Можно сказать, что в рамках традиционных представлений класси­ческой и неклассической методологии данное направление исследований ней­ропсихологического синдрома форми­рует основы иного взгляда на фактор в его полифоническом (полимодальном и разноуровневом) звучании.

Задача второго направления в разви­тии понятия «синдром» состоит в том, чтобы опираясь на метод анализа он­тогенеза психики, разработанный Л.С. Выготским, выявлять симптомы в соответствии с ситуацией развития и фун­кционирования психики в конкретных условиях и при определенных запро­сах социальной сферы. Примерами та­ких синдромов являются психосоматические синдромы, синдромы нормы в возрастных срезах (Венгер, 1994; Зин­ченко, , 2012а; Николаева, 2013). Здесь очень важным моментом является поликаузальность сочетания симптомов, об­условленная разноуровневыми фактора­ми в их иерархии, последовательность появления или редукции симптомов. «… Синдромный подход …. открывает новые пути анализа формирования, генези­са новообразований психики, раскры­тия их адаптивных функций и способов коррекционного влияния на совершен­ствование адаптивных возможностей человека» (Поляков, 1998). Иными сло­вами, предполагается развитие синдро­ма в процессе жизнедеятельности че­ловека в случае болезни или в особых жизненных обстоятельствах. При этом способы и методы анализа особенно­стей/дефекта психики существенно рас­ширяют границы и структуру синдрома и ставят ряд важных вопросов, связан­ных как с возможностью включения в синдром компенсаторной и адаптив­ной симптоматики, так и с разработкой критериев дифференциации первичных и вторичных симптомов в сложных не­линейных и опосредованных взаимо­действиях.

Существует и третье направление раз­вития категории «синдром», объединяю­щее два предыдущих. В начале 2000-х го­дов появилось понятие «метасиндром»[3] (Микадзе, 2008). Оно принадлежит к нейропсихологической парадигме, по­скольку вбирает в себя одновременно психологические симптомы, связанные с повреждением того или иного участ­ка мозга, и симптомы, обусловленные недостаточной функциональной зрело­стью ряда церебральных структур, со­ответствующей определенному периоду онтогенеза. Таким образом, рассматри­ваются в сочетании нарушения ВПФ и «возрастные» дефицитарные признаки нормального морфофункционально­го онтогенеза. В определенном смысле, это соответствует методу анализа онто­генеза в работах Л.С. Выготского, одна­ко поле синдрома расширено за счет об­ращения к оценке рабочего состояния мозга. Кроме того, не учитывается тре­тья группа признаков, относящаяся к сохранным и сформированным ВПФ, что весьма существенно для компенсатор­ных включений и для выявления про­гностически значимой зоны ближай­шего развития. А иначе для чего нужна диагностика синдрома в детском возра­сте? При этом возникает ряд вопросов, касающихся, в частности, возрастных критериев и способов определения зре­лости/незрелости мозговых структур, что во многом определяется социаль­ной ситуацией развития ребенка, то есть «экстрацеребральными» детерминанта­ми. Имеются и более частные вопросы, относящиеся к нейрогенезу, который, согласно современным данным нейро­науки, континуален и актуален для че­ловека в любом возрасте (Голдберг, 2007; Salat, Kaye, Janowsky, 2002). В таком слу­чае метасиндром теряет свою «детскую» принадлежность и вообще переходит в плоскость индивидуальной диагности­ки. Круг замыкается, ибо А.Р. Лурия мно­ гократно подчеркивал, что, несмотря на общую схему построения конструкции синдрома, последний всегда есть резуль­тат наблюдения отдельного случая.

Критические замечания и вопросы, относящиеся к метасиндрому, позво­ляют отнести его не столько к рабочим инструментам нейропсихологической диагностики, сколько к научным метафорам. К метафорам очень важным в плане перспектив развития категории «синдром» и переноса ее в плоскость синдромологии нормы, пограничных и психосоматических расстройств. Впер­вые так определенно поставлена про­блема возможной разноуровневой кон­струкции синдрома, обусловленной не менее разноуровневыми, различающимися по времени возникновения, и одновременно нарушенными, дис­функциональными и сохранными факторами в структуре психической деятельности. Очень важно, что в метаси­ндроме в определенном аспекте подчер­кнута возможность «синдромальной по­ликаузальности» (Зинченко, 2012б,в). Тем не менее, на данный момент не аргу­ментирована приставка «мета», которая по определению предполагает в качестве причины наличие «основного процесса».

Рискнем предположить, что такими причинами могут быть диз/дезадапта­ция (Северный, 1998), искаженное разви­тие, школьная неуспеваемость, семейные конфликты и многое другое. Тогда следу­ет произвести серьезный пересмотр тра­диционного для нейропсихологии содер­жания понятия «синдромообразующий фактор» и вывести его из когнитивной сферы в качестве «звена функциональной системы ВПФ», подняв на уровень более сложных личностно-смысловых и эмоци­ональных регуляторных механизмов пси­хического функционирования. Это очень заманчивая перспектива развития син­дромного подхода к личностной целостности, но как преодолеть недостаточность описания и анализа ее единиц? Существу­ющие на данный момент клинико-психо­логические и психологические синдромы свидетельствуют о «…недостаточной разработанности общепсихологической тео­рии, отсутствии единства взглядов на це­лый ряд важных, чисто психологических моментов и …о слабой ассимиляции даже разработанных теоретических положе­ний в психологическую практику, то есть неспособности перенести теоретические конструкты на конкретно-операциональ­ный уровень» (Братусь, 1988, С. 8).

Перспектива развития категории «синдром» определяется обращением к целостности человека. Однако при ре­шении конкретных исследовательских и диагностических задач, необходимо оставлять за скобками то, что является по отношению к ней на данный момент частным или второстепенным. Именно это сохраняет «синдром», как нечто ти­пичное, характерное для большинства, и позволяет открывать новые подходы к типологии и классификации синдро­мов. Наличие тенденции к расширению границ категории «синдром» создает опа­сность ее размывания при соединении «всего со всем» в психическом функци­онировании человека. Синдром все чаще теряет свою категориальную сущность, превращаясь в привлекающее внимание слово, обозначающее, в лучшем случае, совокупность, признаков (симптомов) без установления иерархии причинно- следственных связей, закономерностей или психологических механизмов, определяющих эту совокупность в соответст­вии с поставленной задачей.

История вхождения категории «син­дром» в психологию, вклад Л.С. Выгот­ского и А.Р. Лурии в создание методоло­гического фундамента этой категории и его конкретизация в виде синдромоло­гии нарушений ВПФ при локальных по­ражениях мозга, а также основанные на этом разработки новых подходов к по­ниманию синдрома приводят к следу­ющему заключению. В развитии пред­ставлений о синдроме, даже в рамках только нейропсихологической модели, отчетливо проступает не только иерар­хическая уровневая организация кон­тура симптомов и их детерминант, но и «способность порождать в процессе раз­вития новые уровни» (Зинченко, 2012б). В этом ракурсе категория «синдром» ха­рактеризуется собственным потенциалом, что позволяет говорить о ней как о само­развивающейся и, тем самым, включенной в контекст постнеклассической рацио­нальности (Зинченко, 2012в ).

Однако здесь же возникает вопрос о сущности самого синдрома – существу­ет ли он, не будучи представлен в катего­риальной, парадигматически операцио­нализированной знаково-символической системе? Здесь уместно обратиться к от­меченному А.Р. Лурией парадоксу, состоящему в том, что «…памяти на самом деле нет, есть то, что мы называем памятью…» (из устной беседы – Н.К.) И все же, согла­сно определению, категория отражает на­иболее существенные связи и отношения реальной действительности и познания в рамках определенного уровня научной и практической рефлексии. Иными слова­ми, за словом «синдром» всегда присутст­вует человек со своими болезнями, стра­даниями, проблемами, дисгармониями в развитии, которые превращаются в син­дром, если их рассматривать с точки зре­ния психологии, и предстают сочетанием симптомов, обусловленных общей при­чиной. А поскольку человек продолжает жить, преодолевая сложную ситуацию, то реальность, стоящая за словом «синдром», постоянно претерпевает изменения. В нее могут включаться новые симптомы, компенсаторные стратегии, изменяющи­еся меж- и внутрифункциональные вза­имодействия, в том числе, на церебраль­ном уровне, что позволяет рассматривать представленную в синдроме реальность как саморазвивающуюся. Об этом, прав­да, другими словами уже было сказано Л.С. Выготским и А.Р. Лурией, заложивши­ми «…начала постнеклассической моде­ли научной рациональности…» (Зинчен­ко, 2012б, С. 38) созданием методологии синдромного анализа и ее теоретическим и эмпирическим воплощением.

Примечания

1.Синдром – Стечение (греч.).- сочета¬ние признаков (симптомов), имеющих общий механизм возникновения и ха¬рактеризующих определённое болез¬ненное состояние организма. Симптом – Совпадение (греч.) – внеш¬ний признак какого-либо явления (Боль¬шая Медицинская Энциклопедия. – Элек¬тронный ресурс. – Режим доступа : http://bigmeden.ru/)

2.Сорасположенность элементов в структуре является главным признаком пространственной организации (Лейбниц, 1982).

3.Мета – возникновение качественно новых явлений, происходящих в связи с основным процессом, а именно после него ((Большая медицинская эн¬циклопедия. – Электронный ресурс. – Режим доступа : http://bigmeden.ru/)

Литература:

Ананьев Б.Г. Человек как предмет познания / Б.Г.Ананьев. – Лениград : Изд-во Ленинградского ун-та, 1969. – 91 с.

Бабский Е.Б. И.П Павлов. 1849-1936 / Е.Б. Бабский. – Москва : Государственное издательство медицинской литературы, 1949. – 92 с. – (Выдающиеся деятели отечественной медицины).

Балашова Е.Ю. Нейропсихологическая диагностика в вопросах и ответах / Е.Ю. Балашова, М.С. Ковязина. – Москва : Генезис, 2013. – 240 с.

Бейн Э.С. Послесловие / Э.С. Бейн и др. // Выготский Л.С. Собр. соч. в 6 т. Т. 5. – Москва, 1983. – С. 333-342.

Братусь Б.С. Душа и пространство нормы // Энергия. – 1996. – № 7. – С. 39-46.

Братусь Б.С. Психологические проблемы изучения и коррекции аномалий личности : учебно-метод. пособие / Б.С. Братусь, И.Я. Розовский, В.Н. Цапкин. – Москва : Изд-во Моск. ун-та, 1988. – 86 с.

Вассерман Л.И. Методы нейропсихологической диагностики : практич. руководство / Л.И. Вассерман, С.А. Дорофеева, Я.А. Меерсон. – Санкт- Петербург : Стройлеспечать, 1997. – 304 с., прилож.

Венгер Л.А. Структура психологического синдрома / Л.А. Венгер // Вопросы психологии – 1994. – № 4. – С. 82-92.

Выготский Л.С. Вопросы теории и истории психологии // Собр. соч. в 6 т. Т. 1. – Москва, 1982а. – 488 с.

Выготский Л.С. Проблемы общей психологии // Собр. соч. в 6 т. Т. 2. – Москва, 1982б. – 504 с.

Выготский Л.С. Основы дефектологии // Собр. соч. в 6 т. Т. 5. – Москва, 1983. – 368с.

Голдберг Э. Парадокс мудрости. Научное опровержение «старческого слабоумия» / Э. Голдберг ; пер. с англ. – Москва : Поколение, 2007. – 384 с.

Емелин В.А. Деформация хронотопа в условиях социокультурного ускорения / В.А. Емелин, А.Ш. Тхостов // Вопросы философии. – 2015. – № 2. – С. 15-23.

Зинченко Ю.П. Синдромный подход в психологии телесности (на примере исследования больных с пролапсом митрального клапана) / Ю.П. Зинченко, Е.И. Первичко // Вестник Московского университета. Серия. 14. Психология. – 2012а. – № 2. – С. 57-67.

Зинченко Ю.П. Постнеклассическая методология в клинической психологии: научная школа Л.С. Выготского-А.Р. Лурия / Ю.П. Зинченко, Е.И. Первичко // Национальный психологический журнал. – 2012б. – № 2(8). – С. 32-45.

Зинченко Ю.П. Методология синдромного анализа Л.С. Выготского-А.Р. Лурии и постнеклассическая рациональность / Ю.П. Зинченко, Е.И. Первичко // Наследие А.Р. Лурии в современном научном и культурно-историческом контексте: К 110-летию со дня рождения А.Р. Лурии / сост. Н.К. Корсакова, Ю.В. Микадзе. – Москва : Факультет психологии МГУ имени М.В. Ломоносова, 2012в. – С. 37-69.

Ковязина М.С. Особенности синдрома нарушения межполушарного взаимодействия при патологии мозолистого тела / М.С. Ковязина, Д.А. Кузнецова // Вестник Московского университета. Серия 14. Психология. – 2012. – № 2. – С. 16-22.

Ковязина М.С. Синдром «расщепленного» мозга при различной патологии мозолистого тела / М.С. Ковязина // Вопросы психологии – 2014. – №3. – С. 142-148.

Корсаков С.С. Болезненные расстройства памяти и их диагностика. Москва : Типо-лит. Кушнерева, 1890. – 85с.

Корсакова Н.К. Клиническая нейропсихология / Н.К. Корсакова. Л.И. Московичюте. – Москва : Изд-во Московского ун-та, 1988. – 89 с.

Корсакова Н.К. Неуспевающие дети: нейропсихологическая диагностика трудностей в обучении младших школьников / Н.К. Корсакова, Ю.В. Микадзе, Е.Ю. Балашова. – Москва : Педагог. об-во России, 2001. – 160 с.

Корсакова Н.К. Нейропсихологический фактор: наследие А.Р. Лурии и задачи развития нейропсихологии / Н.К. Корсакова // Вестник Московского университета. Серия14. Психология. – 2012. – № 2. – С. 8-15.

Корсакова Н.К. Типология нормального старения и факторы риска декомпенсации // III Международный конгресс «Нейрореабилитация», Москва 2-3 июля 2014 г. : материалы конгресса. – Москва : Академиздатцентр «Наука», 2014. – С. 77-78.

Критская В.П. Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание / В.П. Критская, Т.К. Мелешко, Ю.Ф. Поляков. – Москва : Изд-во Московского ун-та, 1991. – 256 с.

Лейбниц Г.В. Монадология // Сочинения в 4-х томах Т. 1 / пер. Я.М. Боровской – Москва : Мысль, 1982. – 443 с.

Леонтьев А.Н. Проблемы развития психики / А.Н. Леонтьев. – Москва : Изд-во АПН РСФСР, 1959. – 495 с.

Лурия А.Р. Травматическая афазия / А.Р. Лурия. – Москва : Изд-во АМН СССР, 1947. – 367 с.

Лурия А.Р. Восстановление функций мозга после военной травмы / А.Р. Лурия. – Москва : Изд-во АМН СССР, 1948. – 236 с.

Лурия А.Р. Мозг человека и психические процессы / А.Р. Лурия– Москва : Изд-во АПН РСФСР, 1963. – 43с.

Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга / А.Р. Лурия. – Москва : Изд-во Московского ун-та, 1969. – 504 с.

Лурия А.Р. Основы нейропсихологии / А.Р. Лурия. – Москва : Изд-во Московского ун-та, 1973. – 374с.

Максименко М.Ю. Пособие для практических занятий по нейропсихологической диагностике / М.Ю. Максименко. М.С. Ковязина. – Москва : Теревинф, 1998. – 43с.

Микадзе Ю.В. Отзыв на статью Н.К. Корсаковой «Нейропсихологический фактор: наследие А.Р. Лурия и задачи развития нейропсихологии» / Ю.В. Микадзе // Вестник Московского университета. Серия 14. Психология. – 2012. – № 2. – С. 123-126.

Микадзе Ю.В. Нейропсихология детского возраста : учеб. пособие / Ю.В. Микадзе. – Санкт-Петербург : Питер, 2008. – 288 с.

Микадзе Ю.В. Понятие фактор в теории системно-динамической локализации высших психических функций / Ю.В. Микадзе, А.А. Скворцов // Вопросы психологии. – 2007. – № 4. – С. 80-91.

Микадзе Ю.В. Содержание понятий «нейропсихологический фактор» и «синдром» в контексте метода синдромного анализа А.Р. Лурии / Ю.В. Микадзе, А.А. Скворцов // Вопросы психологии. – 2014. – № 4. – С. 60-71.

Николаева В.В., Арина Г.А. Проблема синдромного анализа в клинической психологии телесности // Теоретические и прикладные проблемы медицинской (клинической) психологии : сб. матер. Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Теоретические и прикладные проблемы медицинской (клинической) психологии (к 85-летию Ю.Ф. Полякова)», 14-15 февраля 2013, Москва / под общ. ред. Н.В. Зверевой, И.Ф. Рощиной. – Москва, 2013. – С. 131-132.

Поляков Ю.Ф. Потенциальное богатство научного наследия А.Р. Лурия // Cборник докладов I Международной конференции памяти А.Р. Лурия / под ред Е.Д. Хомской, Т.В. Ахутиной. – Москва : Российское психологическое общество, 1998. – С. 68-72.

Роллс Д. Классические случаи в психологии – Москва : Питер, 2010. – 256 с.

Северный А.А. Проблема междисциплинарного взаимодействия в коррекции школьной дизадаптации // Особый ребенок. Исследования и опыт помощи : материалы семинара «Организация службы социально-психологической помощи детям с острой школьной дезадаптацией и их семьям» Москва, 4-7 мая 1998. Вып. 1 / под ред. А.А. Цыганок. – Москва : Теревинф, 1998. – С. 87-103.

Семаго М.М. Теория и практика оценки психического развития ребенка: дошкольный и младший школьный возраст : руководство для педагогов-психологов / М.М. Семаго, Н.Я. Семаго. – Москва : Речь, 2005. – 384 с.

Семенович А.В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте / А.В. Семенович. – Москва : Академия, 2002. – 232 с.

Хомская Е.Д. Проблема факторов в нейропсихологии // Нейропсихологический анализ межполушарной асимметрии мозга / Е.Д. Хомская. – Москва : Наука, 1986. – С. 23-32.

Хомская Е.Д. Нейропсихология : учебник / Е.Д. Хомская. – Москва : Изд-во Московского ун-та, 1987. – 288 с.

Цветкова Л.С. Мозг и интеллект: нарушение и восстановление интеллектуальной деятельности / Л.С. Цветкова. – Москва : Просвещение ; Учеб. лит-ра, 1995. – 304 с.

Цветкова Л.С. Методика диагностического нейропсихологического обследования детей / Л.С. Цветкова. – Москва : Российское педагогическое агенство, 1997. – 85 с.

Цветкова Л.С. К вопросу о природе афазии и учении о факторе / Л.С. Цветкова // Вопросы психологии. – 2002. – № 4. – С. 120-131.

Экспериментально-психологические исследования патологии психической деятельности при шизофрении / под ред. Ю.Ф. Полякова. – Москва, 1982. – 207 с.

Appels A., Mulder P. Excess fatigue as a precursor of myocardial infarction // European Heart Journal – 1988. – Vol 9. – № 7. – Р. 758-764.

Pervichko E., Zinchenko Y. Postnonclassical Methodology in Clinical Psychology: Opportunities and Perspectives of Vygotsky-Luria School // Open Journal of Social Sciences. – 2014. – № 2. – Р. 90-95.

Salat D.H., Kaye J.A., Janowsky J.S. Greater Orbital Prefrontal Volume Selective Predicts Worse Working Memory Performans in Older Adults // Cerebral Cortex. – 2002. –V. 12. – № 5. –Р. 494-505.

Zinchenko Yu.P., Pervichko E.I. The methodology of syndrome analysis within the paradigm of “qualitative research” in clinical psychology // Psychology in Russia: State of the Art. / Ed. by Yu.P. Zinchenko, V.F. Petrenko. – 2012. – Vol. 5. – P. 157-184.