Влияние факторов, связанных с особенностями родителей, на эффективность психотерапии детей и подростков

Серых Анна Борисовна Балтийский федеральный университет им. И. Канта

Лифинцева Алла Александровна Балтийский федеральный университет им. И. Канта

Большинство исследований общих процессуальных факторов эффек­тивности психотерапевтической работы с детьми и подростками, пред­ставленных в зарубежной литературе, носит несистематизированный характер. А в работах отечественных авторов они практически не отражены. Отдельные эм­пирические исследования в рамках дан­ной проблематики впервые появились в трудах зарубежных авторов в 70-х го­дах XX столетия. Хотя в последние годы наблюдается заметный рост количества научных работ, изучающих переменные результативности психотерапевтической помощи детям, подросткам и юношам. Повышение интереса к этой проблемати­ке, скорее всего, связано с тем, что пси­хотерапия как метод лечения не является достаточно эффективной в отношении детей и подростков как на уровне амбулаторных и стационарных служб, так и в частной практике детских психо­терапевтов и психологов. Кроме того, успешному применению многих доказа­тельно-обоснованных методов препят­ствуют нерегулярное посещение кли­ентами психотерапевтических сессий, недостаточное доверие к психотерапии и преждевременное прекращение лече­ния (Weersing, Weisz, 2002).

Прежде чем перейти к описанию факторов, связанных с родителями ре­бенка и особенностей их влияния на ре­зультативность психотерапевтической работы, следует рассмотреть основные принципиальные отличия психотера­пии детей и подростков от психотера­пии взрослых. Именно они играют клю­чевую роль в выявлении факторов ее эффективности.

Во-первых, в отличие от взрослых, дети и подростки редко осознают себя «как человека с психологическими труд­ностями» или как «человека, нуждаю­щегося в психотерапевтической помощи». За исключением детей старшего подросткового возраста (16-17 лет), ре­шение об обращении к детскому пси­хотерапевту или психологу исходит от родителей, учителей или других взро­слых, которые впоследствии заключают «контракт о психотерапевтической по­мощи», оплачивают ее в случае необходимости и определяют ее основные цели и задачи. Так как дети и младшие подрост­ки как правило оказываются не способны к определению круга своих психологических проблем и целей психотерапии, их обозначают понятием «пациент», в то время как их родителей или других взро­слых называют «клиентами».

Во-вторых, детская и подростковая психотерапия отличается от психотера­пии взрослых источниками информа­ции, используемыми психотерапевтом или психологом при определении ее це­лей и направлений. Характер психологи­ческих трудностей, особенности психиче­ского развития ребенка и другие аспекты его психосоциального функционирова­ния излагаются специалисту родителями или другими взрослыми, участвующими в процессе психотерапии. При этом информация о ребенке часто базируется на неадекватном восприятии и искаженной интерпретации различных форм его по­ведения со стороны родителей, их попыт­ках скрыть свои «провалы» или на собст­венных психопатологических реакциях, поэтому следует иметь в виду ее вероятную ошибочность и несоответствие ре­альности (Kazdin, Weisz, 1998).

В-третьих, у детей и подростков практически отсутствуют возможности вы­бора своего социального окружения. Дети, более чем взрослые, зависят от тех людей, с которыми они постоян­но взаимодействуют (Achenbach, 1978). При оценке и коррекции детских про­блем внимание психотерапевта долж­но акцентироваться на особенностях влияния социальной среды (сверстники, соседи, родители) на возникающие проблемы ребенка. Возможна ситуация, когда у ребенка могут возникнуть разви­вающие отношения с его психотерапев­том, но они могут лишь косвенно влиять на разнообразные факторы социальной среды, определяющие его проблемы.

Цель данной научной статьи - обо­бщение и анализ наиболее достоверных результатов полученных в зарубежных исследованиях факторов эффективно­сти психотерапии детей и подростков, связанных с их родителями, которые должны учитываться специалистом при планировании, организации и проведе­нии психотерапевтической работы.

Одной из первых попыток изучения эффективности детской психотерапии и выявления комплекса определяющих ее факторов, стала работа Е. Левитта, в которой он пришел к выводу о том, что у детей, получающих психотерапию, на­блюдались более позитивные измене­ния, чем у детей, которые в ней не уча­ствовали (Levitt, 1957).

Факторы, связанные с процессом	продолжительность психотерапии и количество психотерапевтических сессий (Salzer M.S., Bickman L., Lambert E.W.);- направление психотерапии (Weisz J.R., Weiss B., Morton T., Han S.S., Granger D.A.); терапевтический альянс с ребенком, родителями и семьей в це­лом (Shirk S., Russell R.L., Kazdin A.). оплата психотерапии (Weisz J.R., Huey S.J., Weersing V.R.).
Факторы, связанные с ребенком/подростком	пол и возраст ребенка (Kazdin A.E., Crowley MJ.); подготовка ребенка к психотерапии (Day L., Reznikoff M.); диагноз и степень тяжести симптоматики (Kazdin A.E., Crowley M.J.); коморбидность с другими расстройствами (Liber J.M., van Widenfelt B.M., van der Leeden A.J., Goedhart A.W., Utens E.M., Treffers P.D.) предыдущий опыт прохождения ребенком психотерапии (Weisz J.R., Huey S.J., Weersing V.R.); социальные навыки ребенка и коэффициент его интеллекта (Kazdin A.E., Crowley M.J.); личностные характеристики (Weisz J.R., Huey S.J., Weersing V.R.); стиль привязанности ребенка (Stefini A., Horn H., Winkelmann K., Geiser-Elze A., Hartmann M., Kronmuller K.T.).
Факторы, связанные с родителями	родительская самоэффективность (Hess C., Teti D., Hussey-Gardner B., Trunzo A., Warren J.S., Packard A.E., Smart L., Sorensen A.A., Salisbury T., Layne C.M.); вовлечение родителей в процесс психотерапии (Karver M.S., Handelsman B.H., Fields S., Bickman L.); приверженность родителей психотерапии (Chamberlain P., Patterson G., Reid J., Kavanagh K., Forgatch M.); родительские ожидания (Kazdin A.E., Crowley M., Nock M.); психопатологические состояния родителя (Webster-Stratton C., Hammond M., Brent D.A., Kolko D.J., Birmaher B., Baugher M., Bridge J., Roth C., Holder D.); родительский стресс (Reyno S.M., McGrath PJ.); стиль родительского воспитания (Kazdin A.E., Crowley M.); подготовка родителей к психотерапии (Day L., Reznikoff M.).
Факторы, связанные с семьей	высокая степень вовлеченности членов семьи в процесс психотерапии (ShapiroR.J., Budman S.H.); социо-экономический статус семьи (Wahler R.G., Leske G., Rogers E.S.).
Факторы, связанные с характеристиками детского психотерапев­та/психолога	типы, особенности и компетентность психотерапевта и его приверженность к определенным психотерапевтическим стратегиям (Karver M.S., Handeslman J.B., Fields S., Bickman L.).

Таблица 1. Группы факторов эффективности психотерапии детей и подростков.

В 1995 году Дж. Вейс и его коллеги провели мета-анализ эмпирических ис­следований эффективности психотера­пии детей и подростков, опубликованных в период с 1983 по 1993 годы. Они рассмотрели работы, описывающие фак­торы эффективности поведенческой (тренинги социальных навыков, родительские тренинги, когнитивно-поведен­ческая психотерапия), неповеденческой (клиент-центрированная, психодинамическая) и интегративной психотерапии разнообразных психопатологических состояний и аффективных нарушений у детей и подростков (агрессия, тревога, депрессия, фобия, трудности общения). Было обнаружено, что психотерапия как метод лечения полезна для детей и под­ростков с любыми нарушениями в пси­хосоматическом здоровье и социальном функционировании. При этом наиболь­шую эффективность оказывали различ­ные методы поведенческой психотерапии (Weisz, Weiss, Morton, Han, Granger, 1995). Схожие результаты были получе­ны в мета-анализе Р. Касди и Д. Бермана, которые пришли к выводу, что сила эф­фекта бихевиоральных методов, исполь­зуемых в работе с детьми и подростками, составила 1,00, а небихевиоральных - 0,40. Однако после исключения из процедуры анализа исследований, где тера­певтическая процедура была идентична измерения аэффекта, различия по силе между бихевиоральными и небихевиоральными методами снизились (0,55 и 0,34 соответственно) (Ремшмидт, 2000).

Теоретико-методологический анализ работ зарубежных авторов, а также отечественных исследований, в том числе, А.Б. Холмогоровой и ее коллег (Холмогорова, Гаранян, Никитина, Пуговкина, 2010) позволил нам систематизировать все описанные факторы эффективности психотерапии детей и подростков в пять основных блоков (Табл. 1).

В последнее время особый интерес вызывают исследования, касающиеся взаимосвязи родительской самоэффек­тивности и результатов детской и под­ростковой психотерапии. Под родитель­ской самоэффективностью понимаются убеждения отца и матери относительно собственной компетентности в воспита­нии ребенка и своих способностей ре­ализовывать роль родителя (Hess, Teti, Hussey-Gardner, 2004). В работе А. Трунзо указывается, что родители с высокой степенью самоэффективности более ак­тивно участвуют в детской психотера­пии и, тем самым, способствуют реше­нию поведенческих проблем ребенка (Trunzo, 2006). Дж. Уоррен и его колле­ги обнаружили позитивную динамику в изменении уровня родительской эф­фективности в процессе психотерапии детей и показали ее достоверную взаи­мосвязь со снижением психопатологи­ческой симптоматики ребенка в течение курса лечения (Warren, Packard, Smart, Sorensen, Salisbury, Layne, 2010).

Осознание родителями собствен­ной эффективности и их позитивные убеждения в способностях реализовы­вать свои родительские функции детер­минируют степень их приверженности к психотерапии ребенка. Изучение фе­номена «приверженности к психотера­пии» практически отсутствует как в ра­ботах, описывающих различные аспекты психотерапии взрослых, так и в работах, посвященных описанию психотерапев­тической помощи детям и подросткам. Исключением является исследование, проведенное под руководством Д. Пат­терсона и его коллег. Они установили, что увеличение степени приверженно­сти родителей к психотерапии ребенка приводит к более чем 40-процентно­му изменению их воспитательных тактик и стратегий и, тем самым, позитивно влияет на поведение ребенка. Родители с низкой степенью приверженности к психотерапии гораздо чаще преждевре­менно прерывали ее, нежели те, чей «уро­вень сопротивления психотерапии был ниже» (54% против 14%) (Chamberlain, Patterson, Reid, Kavanagh, Forgatch, 1984).

Интересным является тот факт, что негативные последствия низкой степени родительской приверженности к психо­терапии не ограничиваются ее влияни­ем на ребенка. Как показано в работе Д. Паттерсона и П. Чемберлена, низкая сте­пень приверженности родителей к психотерапии ребенка может определять и поведение психотерапевта, выражающе­еся в его большей конфронтации с ро­дителями и проявлении раздражитель­ности по отношению к ним (Patterson, Chamberlain, 1994).

Следует отметить, что на привержен­ность родителей к психотерапии ре­бенка оказывают влияние и другие пе­ременные, например, особенности детско-родительских отношений, роди­тельский стресс и депрессивные реак­ции матери. Р. Калам с коллегами пришли к выводу, что низкая степень привержен­ности к лечению и преждевременное прекращение психотерапии типичны для матерей с высоким уровнем враждебно­сти и критичности по отношению к сво­ему ребенку и наличием депрессивных состояний (Calam, Bolton, Roberts, 2002).

Адекватное участие и вовлеченность родителей в процесс психотерапии де­тей и подростков повышают ее эффек­тивность. В аналитическом мета-обзо­ре, выполненном под руководством М. Карвера, было показано, что готовность родителей к психотерапии ребенка по­ложительно коррелирует с меньшим ко­личеством барьеров, возникающих в ее процессе, и повышает степень их (ро­дителей) приверженности к психоте­рапии. Родительское участие в психо­терапии также связано с более тесным сотрудничеством с психотерапевтом, с выполнением ребенком домашних зада­ний и изменением его поведения (Karver, Handeslman, Fields, Bickman, 2006).

П. Кенделл, Б. Чу, С. Пиментел и М. Чоудхури предлагают рассматривать сте­пень родительского участия в процес­се психотерапии ребенка в диапазоне от «гипер- до гипо-участия» Хотя оптимальный уровень зависит от множест­ва факторов (например, возраст ребен­ка, диагноз, психологические трудности), детскому психотерапевту или психоло­гу необходимо находить баланс между двумя данными полюсами. Низкая степень участия родителей может приводить к тому, что навыки, полученные ребен­ком в психотерапевтической сессии, не применяются в реальных жизненных си­туациях. Кроме того, психотерапевт мо­жет столкнуться с проблемой дефици­та информации о ребенке, необходимой ему для планирования сессий. В ситуаци­ях чрезмерного вовлечения родителей в процесс психотерапии у ребенка могут возникнуть трудности в обретении само­стоятельности и независимости, а также осознания ответственности за свою жизнь (Kendall, Chu, Pimentel, Choudhury, 2000).

Весьма дискутабельным остается во­прос оценки степени влияния роди­тельских ожиданий на результат пси­хотерапевтической работы с детьми и подростками. В литературе описано, что родительские ожидания от психотера­пии детей старшего возраста, имеющих тяжелые психологические дисфункции, характеризуются пессимистическими и негативными представлениями. Возмож­но, ожидания родителей в данных слу­чаях являются вполне адекватными. Так, например, в исследованиях А. Каздина и М. Кроули показано, что позитивных из­менений в процессе психотерапии у та­ких детей практически не наблюдается (Kazdin, Crowley, 1997). С другой сторо­ны, низкий уровень родительских ожида­ний может, так или иначе, ограничивать эффективность психотерапии и препят­ствовать изменениям ребенка. В современных исследованиях указывается, что содержание и адекватность ожиданий родителей напрямую коррелируют с про­должительностью психотерапии, нали­чием в ней барьеров, ее преждевремен­ным прерыванием и результативностью лечения ребенка (Nock, Kazdin, 2001).

С. Рейно и П. МакГрат описали ряд специфических родительских факторов, негативно сказывающихся на результа­тивности детской психотерапии. Среди них ведущую роль играют родительский стресс, негативные жизненные события и депрессия матери. С точки зрения дан­ных авторов, психотерапия детей была бы более успешной, если бы в качестве ее мишеней выступали также стресс ро­дителей и их психопатологические реакции (Reyno, McGrath, 2006). Схожие результаты были получены и в работе К. Уэбстерра-Стреттона и М. Хаммонда. Они, изучая обучающие программы для родителей, обнаружили, что уровень ро­дительской депрессии является предиктором изменений количества психопато­логических симптомов у детей в возрасте 3-8 лет с нарушениями поведения (Webster-Stratton, Hammond, 1990).

Депрессивные проявления матери так­же являются фактором, препятствующим психотерапии детей с интернализованными проблемами Д. Брент и его колле­ги обнаружили, что в случае высоких по­казателей матери, полученных по шкале депрессии А. Бека, когнитивно-поведен­ческая терапия детей с тревожными расстройствами была малоэффективной. Ав­торы пришли к выводу, что родительские психопатологические реакции, во-пер­вых, являются важными предикторами изменений степени тяжести симптома­тики у детей и подростков и, во-вторых, имеют большее прогностическое значе­ние для психотерапии детей младшего школьного возраста, чем для психотера­пии подростков (Brent, Kolko, Birmaher, Baugher, Bridge, Roth, Holder, 1998).

Таким образом, завершая наш анали­тический обзор, мы можем сказать, что позитивное влияние на процесс психо­терапии детей и подростков оказывают следующие факторы, связанные с особенностями родителей:

1. высокая степень самоэффективности родителей, которая способствует активизации поведенческих и личност­ных изменений ребенка;

2. высокая степень приверженности родителей к психотерапии ребенка, способствующая, с одной стороны, установлению позитивного альянса терапевта и с ними, и с ребенком. А с другой стороны, впоследствии позво­ляющая ребенку удерживаться в пси­хотерапии и не прерывать лечение преждевременно;

3. вовлеченность родителей в процесс психотерапии, повышающая их приверженность к ней и стимулирующая получение ребенком нового опыта и формирование у него новых социаль­ных навыков;

4. адекватные родительские ожидания, снижающие вероятность возникнове­ния контртерапевтических факторов;

5. эмоциональное благополучие родителей.

Неблагоприятное прогностическое значение для процесса психотерапии детей и подростков имеют, прежде все­го, такие факторы:

1. наличие у родителей разнообразных пси­хопатологических реакций, препятствующих позитивным изменениям ребенка;

2. высокий уровень родительского стресса, ограничивающий вариатив­ность воспитательных стратегий, ис­пользуемых родителями;

3. личностные характеристики родите­лей, среди которых наиболее патологизирующими являются враждебность и высокий уровень критичности по отношению к ребенку.

Выделенные и описанные факто­ры эффективности психотерапии, на­прямую связанные с родителями детей и подростков, так или иначе принима­ющими участие в процессе их психотерапии, должны обязательно учитываться детскими психотерапевтами или психо­логами. Недооценка или игнорирование специалистами данных факторов может привести к преждевременному прекра­щению психотерапии ребенка и редук­ции ее позитивных результатов.

Литература:

Психотерапия детей и подростков / под ред. Х. Ремшмидта. - Москва : Мир, 2000. - 656 с.

Холмогорова А.Б. Научные исследования процесса психотерапии и ее эффективности: современное состояние проблемы. Ч. 2 / А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян, И.В. Никитина, О.Д. Пуговкина // Социальная и клиническая психиатрия. - 2010. - Т. 20. - №1.

Achenbach T.M.The child behavior profile: I. Boys aged 6-11 // J. of Consulting and Clinical Psychology. - 1978. - № 46. - P. 478-488.

Brent D.A., Kolko D.J., Birmaher B., Baugher M., Bridge J., Roth C., Holder D.Predictors of treatment efficacy in a clinical trial of three psychosocial Parent Functioning treatments for adolescent depression // Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. - 1998. - № 37. - Р. 906-914.

Calam R., Bolton C., Roberts J.Maternal expressed emotion, attributions and depression and entry in to therapy for children with behavior problems // British Journal of Clinical Psychology. - 2002. - № 41. - Р. 213-216.

Chamberlain P., Patterson G., Reid J., Kavanagh K., Forgatch M.Observation of client resistance // Behavior Therapy. - 1984. - № 15. - Р. 144-155.

Day L., Reznikoff M.Preparation of children and parents for treatment at a children's psychiatric clinic through videotaped modeling // Journal of Consulting and Clinical Psychology. - 1980. - № 48. - Р. 303-304.

Hess C., Teti D., Hussey-Gardner B.Self-efficacy and parenting of high-risk infants: The moderating role of parent knowledge of infant development // Applied Developmental Psychology. - 2004. - № 25. - Р. 423-437.

Karver M.S., Handeslman J.B., Fields S., Bickman L.Meta-analysis of therapeutic relationship variables in youth and family therapy: The evidence for different relationship variables in the child and adolescent treatment outcome literature // Clinical Psychology Review. - 2006. - № 1. - Р. 50-65.

Kazdin A. Predictors of barriers to treatment and therapeutic change in out patient therapy for antisocial children and their families // Mental Health Services Research. - 2000. - № 2. - P. 27-40.

Kazdin A., Weisz J.Identifying and developing empirically supported child and adolescent treatments // Journal of Consulting and Clinical Psychology. - № 66. - Р. 19-36.

Kazdin A.E., Crowley M.Moderators of treatment outcome in cognitively based treatment of antisocial children // Cognitive Therapy and Research. - 1997. - № 21. - Р. 185-207.

Kendall P.C., Chu B. C., Pimentel S. S., Choudhury M.Treating anxiety disorders in youth //In P. C. Kendall (Ed.), Child and adolescent therapy: Cognitive-behavioral procedures. - NewYork: Guilford. 2nd ed., 2000. - Р. 235-290.

Levitt E.E.The results of psychotherapy with children: an evaluation // Journal of Consulting Psychology. - 1957. - № 21. - Р. 189-196.

Liber J.M., Widenfelt van B.M., Leeden van der A.J., Goedhart A.W., Utens E.M., Treffers P.D.The relation of severity and comorbidity to treatment outcome with Cognitive Behavioral Therapy for childhood anxiety disorders // Journal Abnorm. Psychology. - 2010. - №. 38(5). - Р. 683-694.

Nock M., Kazdin A.Parent Expectancies for Child Therapy: Assessment and Relation to Participation in Treatment // Journal of Child and Family Studies. - 2001. - Vol. 10. - № 2. - Р. 155-180.

Patterson G. R., Chamberlain P.A functional analysis of resistance during parent training therapy // Clinical Psychology: Science and Practice. - 1994. - № 1. - Р. 53-70.

Reyno S.M., McGrath P.J.Predictors of parent training efficacy for child externalizing behavior problems - a meta-analytic review // Journal of Child Psychology and Psychology. - 2006. - № 47. - Р. 99-111.

Salzer M.S., Bickman L., Lambert E.W.Dose-effect relationship in children’s psychotherapy services // Journal of Consulting and Clinical Psychology. -- № 67. - Р. 228-238.

Shapiro R.J., Budman S.H.Defection, termination, and continuation in family and individual therapy // Family Process. - 1973. - № 12. - Р. 55-67.

Shirk S., Russell R.L. Change processes in child psychotherapy: Revitalizing treatment and research. - New-York: Guilford Press, 1996. - 395 p.

Stefini A., Horn H., Winkelmann K., Geiser-Elze A., Hartmann M., Kronmuller K.T.Attachment styles and outcome of psychoanalytic psychotherapy for children and adolescents // Psychopathology. - 2013. - № 46 (3). - Р. 192-200.

Trunzo A.Engagement, parenting skills, and parent-child relations as mediators of the relationship between parental self-efficacy and treatment outcomes for children with conduct problems. - Dissertation. - University of Pittsburgh, 2006. - 134 p.

Wahler R.G., Leske G., Rogers E.S.The insular family: A deviance support system for oppositional children // In L.A. Hamerlyhck. Behavioral systems for the developmentally disabled. Vol. 1. - New York, 1979. - P. 102-127.

Warren J.S., Packard A.E., Smart L., Sorensen A.A., Salisbury T., Layne C.M.Parent variables as predictors of child and adolescent psychotherapyoutcomes in usual care. - Manuscript in preparation, 2010.

Webster-Stratton C., Hammond M.Predictors of treatment outcome in parent training for families with problem children // Behavior Therapy. - 1990. -№ 21. - Р. 319-337.

Weersing V. R.,Weisz J. R.Community treatment of depressed youth: Benchmarking usual care against CBT clinical trials // Journal of Consulting and Clinical Psychology. - 2002. - № 70(2). - Р 299-310.

Weisz J.R., Huey S.J., Weersing V.R.Research with Children and Adolescents. The state of the Art // Advances in Clinical Child Psychology. - 1998. - №20- Р. 49-91.

Weisz J.R., Weiss B., Morton T., Han S.S., Granger D.A.Effects of psychotherapy with children and adolescents revisited: a meta-analysis of treatment outcome studies // Psychological Bulletin. - 1995. - № 117(3). - Р. 450-468.

Wright L., Everett E, Roisman L.Experiential psychotherapy with children. - Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1986. - 154 p.