Эффективность лечения зависимостей методом ЭЭГ-биоуправления

Павлов Юрий Геннадьевич

Оценка эффективности тренинга с биологической обратной связью (БОС) при терапии зависимостей содержит в себе ряд проблемных мест. Во-первых, часто мы не получаем информацию о таких ключевых данных как длительность воздержания по завер­шении терапии и степень достоверно­сти этих данных (учитывались только самоотчеты, показания родственников, химический анализ крови или мочи). Не приводятся и критерии достижения ремиссии (необходимо полное воздер­жание или частичное и, если частичное, то не всегда указывается допустимая ча­стота употребления веществ или пове­денческих паттернов, вызывающих зависимость).

Во-вторых, недостаток информации о клиническом статусе участников эк­спериментов. Так, следует принимать во внимание большую вероятность присут­ствия влияющих на структуру ЭЭГ коморбидных расстройств в анамнезе (в част­ности, посттравматическая стрессовая дисфункция (ПТСД) и синдром дефицита внимания тесно коррелируют с наличи­ем алкогольной зависимости). Значимы так же продолжительность аддиктивного поведения и длительность абстиненции перед началом терапии.

В-третьих, БОС-тренинги никогда не используются изолированно и, как ми­нимум, сочетаются с психотерапией, а иногда и с фармакологическим воз­действием, которое изменяет функциональное состояние больного и со­ответствующие характеристики ЭЭГ. В данном контексте любопытным пред­ставляется замечание С.В. Пронина о том, что «одним из важных условий эффективного проведения тренинга яв­ляется исключение пациентом приема пищи, кофе, крепкого чая и воздержание от курения непосредственно перед заня­тием, т.к. это влияет на результаты альфа-тета-тренинга» (Пронин и др., 2002). Данное условие в других исследованиях не контролировалось.

В-четвертых, рассмотрение вопроса эффективности метода БОС для терапии зависимостей должно быть неотрывно связано с оценкой адекватности приме­нения тех или иных протоколов обрат­ной связи. Так, на заре развития нейро­терапии, и, в частности БОС, недостаток экспериментальной поддержки и обос­нованности выбранных протоколов привел сначала к переоценке метода, а затем к его резкой девальвации (Кропотов, 2010). Идеи нейрометрического подхода, заключающегося в сравнении параметров количественной ЭЭГ между группой нормы и индивидуальными па­раметрами, позволили переоценить воз­можности БОС и заменить основанные на методе проб и ошибок парадигмы обучения на обоснованные протоколы нейротерапии для конкретных индиви­дуумов или узких групп больных. Имен­но по-этому оценка эффективности би­оуправления при лечении аддиктивных расстройств требует более дифференцированного подхода. Как было отмече­но выше, пациенты с героиновой зави­симостью имеют выраженные отличия структуры ЭЭГ от аналогичной груп­пы кокаиновых аддиктов. Неэффектив­ность применения протокола Пенистона к зависимым от психостимуляторов дала толчок разработке учитывающе­го данные различия протокола Скотта-Кайзера. Учитывая вышеперечисленное, представляется целесообразным фор­мирование заключения об эффективно­сти тренинга БОС на основании анали­за количественной ЭЭГ представителей экспериментальной группы и соответст­вия выбранному протоколу.

Еще одна проблема оценки эффек­тивности этого метода - это отсутствие единого мнения о критерии успешно­сти как сеанса тренинга, так и полно­го цикла обучения. Так, в одной работе сеанс ЭЭГ-БОС тренинга считался удач­ным, если средняя амплитуда ритма, по которому проводился тренинг, превы­шала на 20% амплитуду, зарегистрированную во время первого сеанса, а курс тренинга - если во время последнего сеанса регистрировалось среднее зна­чение амплитуды на 20% большее исходной (Скок, 1998). В другой работе успешность оценивалась, исходя из от­ношения среднего значения индекса ритма во время управляемого этапа тре­нинга к аналогичному значению во вре­мя периодов отдыха (Кропотов, 2010). Существует еще масса примеров, где во­прос оценки электроэнцефалографических эффектов тренинга решался ина­че (Макаров, Шубина, 2004; Sokhadze, Cannon, Trudeau, 2008; Trudeau, 2005).

Разработанное Ассоциацией при­кладной психофизиологии и биоуправ­ления и Обществом нейрорегуляции руководство по оценке клинической эффективности психофизиологическо­го вмешательства (далее руководство) было призвано разрешить часть выше­перечисленных проблем (Vaque T. La et al., 2002). Руководство предлагает пять уровней эффективности, среди кото­рых выделены: «не имеющий экспериментальной поддержки», «может быть эффективно», «вероятно эффективно», «эффективно» и «эффективно и специ­фично». Подробное описание в статье Т.Лавака (Vaque T.La et al ., 2002).Согласно данной классификации протокол Пенистона, Скотта-Кайзера и альфа-стимулирующий тренинг следует отнести к кате­гории «веро-ятно эффективно». Против отнесения альфа/тета-тренинга при ле­чении алкогольной зависимости к разряду «эффективных» выступает критика классических работ Пенистона (Graap, Freides, 1998) в части неопределенно­сти диагноза участников исследования и наличия сопутствующего терапевтического вмешательства. Она не была преодолена и в последующих исследо­ваниях. Приведенные обстоятельства ограничивают возможности для воспро­изводящих исследований в дальнейшем. Это противоречит пункту «Е» уровня 4 руководства.

Недостаток исследований с примене­нием альфа-стимулирующего тренин­га для больных наркоманией и алкого­лизмом - это отсутствие выполненных на достаточном методическом уровне работ с участием контрольной группы, произведенных вне НИИ молекуляр­ной биологии и биофизики СО РАМН, где данная модификация ЭЭГ-БОС была разработана. Данный факт не позволяет пока отнести альфа-стимулирующий тренинг к разряду «эффективных» (пункт «F» уровня 4 руководства). Рас­смотренное выше замечание можно от­нести и к протоколу Скотта-Кайзера. в рамках которого на данный момент проведено только одно исследование с участием контрольной группы (Scott и et al . , 2005).

Недостаточно большая выборка и слабый контроль исследований выну­ждают признать терапию других форм зависимостей (табакокурение, рас­стройство пищевого поведения, игромания), проведенную в парадигме Штарка и коллег, удовлетворяющей требованиям лишь уровня 2 руководства («может быть эффективно»).

Приведенный выше способ оценки эффективности БОС-терапии базирует­ся на клинических данных, которые за­частую сложно сравнивать между собой. Между тем, в 2010 г. на конференции, проводимой Ассоциацией прикладной психофизиологии и биоуправления, прозвучал доклад, в котором был обозна­чен новый подход, позволяющий про­изводить оценку эффекта тренинга для аддиктивных больных при помощи ко­личественной ЭЭГ (Horrel и et al ., 2010). Суть метода заключается в оценке изме­нений ЭЭГ в диапазоне гамма-ритма (30­40 Гц) при предъявлении специфических изображений, по смыслу связанных с на­ркотиками. Обычно электроэнцефалог­рамма лиц, употребляющих наркотики. характеризуется повышенной реактивностью гамма-ритма при предъявлении упомянутых выше изображений в отли­чие от здоровых испытуемых и испы­туемых, успешно прошедших курс би­оуправления. Данный факт позволяет сделать некоторые весьма осторожные выводы относительно возможности применения гамма-оценки в аддиктологии.

Заключение

Анализ истории развития электро-энцефалографического биоуправле­ния продемонстрировал неравномер­ное расширение сферы его применения в клинической практике. Первоначаль­ный рост числа публикаций по пробле­матике БОС был опосредован всплеском энтузиазма по поводу чрезвычайно ши­роких возможностей протокола биоуправления, направленного на рост аль­фа-активности в ЭЭГ (начало 1970-х гг.). Вскоре обнаруженная ограниченность альфа-тренинга вызвала разочарование и резкий спад публикаций по данно­му направлению (1980-е гг.). Причиной возрождения интереса исследователей к БОС в начале 1990-х гг. стал успех Пенистона в области лечения зависимостей и постстрессовых расстройств (Peniston, Kulkosky, 1989, 1991), а также работы, выполненные группой Бирбаумера в университете Тюбергена (Birbaumer и et al., 1991; Schneider и et al., 1992). Была обнаружена потенциальная возмож­ность получения позитивного эффекта БОС-тренинга путем изменения пара­метров биоуправления и варьирования отведений при регистрации ЭЭГ В даль­нейшем исследователи БОС стремились учитывать характеристики фоновой мозговой активности исследуемой груп­пы больных при разработке протоколов тренингов.

Представления об эффективности ЭЭГ-БОС в рамках коррекции аддик-тивных расстройств изменялись схо­жим образом. Многочисленные иссле­дования протокола альфа-тренинга сформировали мнение о неэффектив­ности БОС-тренингов при данном типе расстройств. Модификация Пенистоном и Кулкоски альфа/тета-протокола (Polunina, Davydov, 2004), разработан­ного Гринами (Green E., Green A., 1974), стала революционным шагом в аддиктологии и повлекла за собой ряд вос­производящих исследований. Критика Граапа и Фрейдса (Graap, Freides, 1998) и некоторые другие работы заставили усомниться в абсолютной эффективно­сти подхода Пенистона.

Интересно, что и сама оценка эффек­тивности различных вариаций ЭЭГ-БОС при терапии зависимостей имеет ряд проблемных мест. Согласно критери­ям руководства по оценке клинической эффективности психофизиологическо­го вмешательства Ассоциации приклад­ной психофизиологии и биоуправления и Общества нейро-регуляции (Vaque T. La et al ., 2002) данный протокол биоуправ­ления относят к «вероятно эффектив­ным». Разработанный позднее протокол Скотта-Кайзера (Scott, Kaiser, 1998), в от­личие от протокола Пенистона, оказался эффективен при лечении зависимостей от стимуляторов. Некоторую универсаль­ность продемонстрировал так называе­мый «альфа-стимулирующий тренинг» (Штарк, Скок, Шубина, 2002), который был опробован и на «традиционных» для ЭЭГ-БОС аддикциях, таких как наркомания и алкоголизм, и на более редких - пищевых аддикциях, токсикомании, та­бакокурении, игромании (Завьялов и др., 1999; Лопатин и др., 2004; Макаров, Шу­бина, 2004). Альфа-стимулирующий тре­нинг и протокол Скотта-Кайзера также причислены к «вероятно эффективным» методам лечения.

Дальнейшие исследования, скорее всего, будут продолжены в направлении повышения уровня эффективности со­гласно руководству. Это достижимо при условии выполнения работ независимыми группами исследователей с участием контрольной группы, усовершенствова­ния процедуры описания эксперимента, а также более тщательного подбора испытуемых и выбора критериев успеш­ного сеанса и тренинга в целом . Это ка­сается в равной мере всех вышеупомянутых протоколов. Объективная оценка параметров реактивности гамма-ритма ЭЭГ на специфические стимулы (Horrel T. et al ., 2010) также можно признать до­статочно перспективным методом.

Список литературы:

Завьялов В.Ю. и др. Динамика психофизиологических аспектов аддиктивно-го поведения в процессе использования альфа-стимулирующего тренинга // Бюллетень СО РАМН. - 1999. - Т. 1. - С. 39-47.

Кропотов Ю.Д. Количественная ЭЭГ, когнитивные вызванные потенциалы мозга человека и нейротерапия. - Донецк : Издатель Заславский А.Ю., 2010.

Лопатин А.А. и др. Опыт использования электроэнцефалографического био-управления (альфа-тренинга) в терапии табачной зависимости у пациентов кризисной службы // Бюллетень СО РАМН. - 2004. - Т. 3. - С. 143-144.

Макаров С.В., Шубина О.С. Сравнительный анализ эффективности методов альфа-стимулирующего тренинга и аудиовизуальной стимуляции в комплексной программе лечения больных с героиновой зависимостью // Бюллетень СО РАМН. - 2004. - № 3. - С. 38-44.

Пронин С.В. и др. ЭЭГ альфа-тета тренинг в комплексной реабилитации больных опийной наркоманией // Биоуправление-4: Теория и практика. - Новоси-бирск, 2002. - С. 126-132.

Скок А.Б. и др. Энцефалографический метод альфа-тета тренинга при лечении аддиктивных расстройств // Биоуправление-3: Теория и практика - Новосибирск, 1998. - С. 181-187.

Фёдоров М.В., Пешина Э.В., Романов А.Н. Профилактика - упреждающий удар // Материалы II Междунар. науч.-практ. конф. (Екатеринбург, 28 апреля 2011 г.). - Екатеринбург : Изд-во Урал. гос. экон. ун-та, 2011. - С. 66.

Штарк М.Б., Скок А.Б., Шубина О.С. Электроэнцефалографическое био-управление в лечении аддиктивных расстройств // Наркология. - 2002. - Т. 11. - С. 19-27.

Яковлев Н.М. и др. Реорганизация паттерна ЭЭГ у подростков с дефицитом внимания и токсикоманией в процессе комплексного функционального лечения // Психофармакология и биологическая наркология. - 2005. - С. 957-962.

Alper K.R. The EEG and cocaine sensitization: a hypothesis // The Journal of neuropsychiatry and clinical neurosciences. - 1999. - Т. 11. - № 2. - С. 209­21.

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV-TR // American Psychiatric Publishing, Inc., 2000.

Birbaumer N. et al. Clinical psychological treatment of epileptic seizures: A con-trolled study // Chapter in A. Ehlers et al. (Eds.), Perspectives and Promises of Clinical Psychology. - New York: Plenum Press, 1991.

Bodenhamer-Davis, E., & Callaway T. Extended follow-up of Peniston Protocol results with chemical dependency // Journal of Neurotherapy. - 2004. - Т. 8(2). - С. 135.

Burkett S.V., Cummins J.M., Dickson R., & Skolnick, M. H. Neurofeedback in the treatment of addiction with a homeless population // ISNR 11th annual conference Houston, - 2003. - September 18-21.

Burkett V.S. et al. An Open Clinical Trial Utilizing Real-Time EEG Operant Conditioning as an Adjunctive Therapy in the Treatment of Crack Cocaine Dependence // Journal of Neurotherapy. - 2005. - Т. 9. - № 2. - С. 27-47.

Day L.R., Cook J.A. EEG biofeedback in the treatment of alcoholism: A single subject design // Applied Psychophysiology and Biofeedback. - 1997. - Т.22. - № 2. - С. 130-131.

DeBeus R., Prinzel H. QEEG-based versus research-based EEG biofeedback treatment with chemically dependent outpatients: Preliminary results // Journal of Neuro-therapy. - 2002.

Egner T., Strawson E.& G., J. H. EEG signature and phenomenology of al-pha/theta neurofeedback training versus mock feedback // Applied psychophysiology and Biofeedback. - 2002. - Т. 27(4). - С. 261-270.

Escobar J. et al. Posttraumatic stress disorder in Hispanic Vietnam veterans: Clinical phenomenology and sociocultural characteristics // Journal of Nervous and Mental Disease. - 1983. - Т. 171. - С. 585-596.

Fahrion S. et al. Alterations in EEG Amplitude, Personality Factors, and Brain Electrical Mapping after Alpha-Theta Brainwave Training: A Controlled Case Study of an Alcoholic in Recovery // Alcoholism-clinical and experimental research. - 1992. - Т. 16. - № 3. - С. 547-552.

Fahrion S. Human potential and personal transformation // Subtle Energies. - 1995. - № 6. -С. 55-88.

Fahrion S. Group biobehavioral treatment of addiction // Paper presented at The 4th Meeting on the Neurobiology of Criminal and Violent Behavior. Research and Clinical Applications of Neurofeedback for Offender Populations with Substance Use Disorders and ADD/ADHD. Federal Bureau of Prisons, Scottsdale AZ, Acce, 2002.

Finkelberg A. L. et al. The application of alpha-theta EEG biofeedback training for psychological improvement in the process of rehabilitation of the patients with patho-logical addictions // Biofeedback and Self-Regulation. - 1996. - Т. 21. - № 4. - С. 364.

Goslinga J. Biofeedback for chemical problem patients: A developmental process // Journal of Biofeedback. - 1975. - Т. 2. - С. 17-27.

Graap K., Freides D. Regarding the database for the Peniston alpha-theta EEG biofeedback protocol. // Applied psychophysiology and biofeedback. - 1998. - Т. 23. - № 4. - С. 265-72; 273-5.

Green E., Green A., Walters E. Alpha-theta biofeedback training // Journal of Bi-ofeedback. - 1974. - Т. 2. - № 7. - С. 13.

Horrel T. et al. EEG Gamma Cue Reactivity to Assess Neurofeedback Effects in Addiction // Applied Psychophysiology and Biofeedback. - 2010. - Т. 35. № 4. - С. 318-319.

Keane T.M., Wolfe J. Comorbidity In Post-Traumatic Stress Disorder An Analy-sis of Community and Clinical Studies1 // Journal of Applied Social Psychology. - 1990. - Т. 20. - № 21. - С. 1776-1788.

Keedwell PA. et al. A double dissociation of ventromedial prefrontal cortical re-sponses to sad and happy stimuli in depressed and healthy individuals. // Biological psychi-atry. - 2005. - Т. 58. - № 6. - С. 495-503.

Kelley M. Native Americans, Neurofeedback, and Substance Abuse Theory. Three Year Outcome of Alpha/theta Neurofeedback Training in the Treatment of Problem Drinking among Dine’ (Navajo) People // Journal of Neurotherapy. - 1997. - Т. 2. - № 3. - С. 24-60.

Lamontagne Y. et al. Physiological and psychological effects of alpha and emg feedback training with college drug users - pilot-study // Canadian Psychiatry Association Journal. - 1975. - Т. 20. - № 5. - С. 337-349.

Lowe F. How essential is the EEG component of the Peniston and Kulkosky protocol? // Applied Psychophysiology and Biofeedback. - 1999. - Т. 24(2). - С. 117-118.

May P.A. Substance Abuse and American Indians: Prevalence and Susceptibility, 2009.

Monastra V.J. et al. Assessing attention deficit hyperactivity disorder via quanti-tative electroencephalography: an initial validation study. // Neuropsychology. - 1999. - Т. 13. - № 3. - С. 424-33.

Moore J., Trudeau D. Alpha theta brainwave biofeedback is not specific to the production of theta/alpha crossover and visualizations // Journal of Neurotherapy. - 1998. - Т. 3. - № 1. - С. 63.

Moore J.J. et al. Comparison of Alpha-Theta, Alpha and EMG Neurofeedback in the Production of Alpha-Theta Crossover and the Occurrence of Visualizations // Journal of Neurotherapy. - 2000. - Т. 4. - № 1. - С. 29-42.

Newton T., Cook I., Kalechstein A. Quantitative EEG abnormalities in recently abstinent methamphetamine dependent individuals // Clinical Neurophysiology. - 2003. - Т. 114. - № 3. - С. 410-415.

Noldy N.E. et al. Quantitative EEG Changes in Cocaine Withdrawal: Evidence for Long-Term CNS Effects // Neuropsychobiology. - 1994. - Т. 30. - №4. - С. 189-196.

Peniston E.G., Kulkosky P.J. Alpha-theta-brainwave training and beta-endorphin levels in alcoholics // Alcoholism-Clinical and Experimental Research. 1989. - Т. 13. - № 2. - С. 271-279.

Peniston E.G., Kulkosky P.J. Alcoholic personality and alpha-theta brainwave training // Medical Psychotherapy. - 1990. - Т. 3. - С. 37-55.

Peniston E.G., Kulkosky P.J. Alpha-Theta Brainwave Neuro-Feedback for Vi-etnam Veterans with Combat- Related Post-Traumatic Stress Disorder // Public Law. - 1991.

Polunina A.G., Davydov D.M. EEG spectral power and mean frequencies in early heroin abstinence. // Progress in neuro-psychopharmacology & biological psychiatry. - 2004. - Т. 28. - № 1. - С. 73-82.

Prichep L.S. et al. Prediction of treatment outcome in cocaine dependent males using quantitative EEG // Drug and Alcohol Dependence. - 1999. - Т. 54. № 1. - С. 43-35.

Prichep L.S. et al. Outcome related electrophysiological subtypes of cocaine de-pendence. // Clinical EEG (electroencephalography). - 2002. - Т. 33. - № 1. - С. 8-20.

Prichep L.S. et al. Prediction of longitudinal cognitive decline in normal elderly with subjective complaints using electrophysiological imaging. // Neurobiology of aging. - 2006. - Т. 27. - № 3. - С. 471-81.

Rosenfeld J. EEG biofeedback of frontal alpha asymmetry in affective disorders // Biofeedback. - 1997.

Saletu-Zyhlarz G.M. et al. Differences in brain function between relapsing and abstaining alcohol-dependent patients, evaluated by EEG mapping // Alcohol and Alcohol-ism. - 2004. - Т. 39. - № 3. - С. 233-240.

Saxby E., Peniston E.G. Alpha-theta brainwave neurofeedback training - an ef-fective treatment for male and female alcoholics with depressive symptoms // Journal of Clinical Psychology. - 1995. - Т. 51. - № 5. - С. 685-693.

Schneider E. et al. Self-regulation of slow cortical potentials in psychiatric pa-tients: Depression // Biofeedback and Self-Regulation. - 1992. - Т. 17. - № 3. - С. 203-214.

Schneider F. et al. Self-regulation of slow cortical potentials in psychiatric pa-tients: alcohol dependency // Biofeedback and self-regulation. - 1993. - Т. 18. - № 1. - С. 23-32.

Scott W. et al. Type-specific EEG biofeedback improves residential substance abuse treatment // American Psychiatric Association Annual Meeting -.2002.

Scott W., Kaiser D. Augmenting chemical dependency treatment with neurofeedback training // Journal of Neurotherapy. - 1998.

Scott W.C. et al. Effects of an EEG biofeedback protocol on a mixed substance abusing population // American Journal of Drug and Alcohol Abuse. - 2005. - Т. 31. - № 3. - С. 455-469.

Skok A. et al. EEG training in the treatment of addictive disorders // Applied Psychophysiology & Biofeedback. - 1997. - Т. 22. - С. 130.

Sokhadze T.M., Cannon R.L., Trudeau D.L. EEG biofeedback as a treatment for substance use disorders: Review, rating of efficacy, and recommendations for further re-search // Applied Psychophysiology and Biofeedback. - 2008. - Т. 33. - № 1. - С. 1-28.

Tamm L. et al. Event-related fMRI evidence of frontotemporal involvement in aberrant response inhibition and task switching in attention-deficit/ hlyperactivity disorder // Journal of the american academy of child and adolescent psychiatry. - 2004. - Т. 43. - № 11. - С. 1430-1440.

Taub E., Rosenfeld J. Is alpha/theta training the effective component of the al-pha/theta therapy package for the treatment of alcoholism // Biofeedback. - 1994. - Т. 22. - № 3. - С. 12-14.

Trudeau D.L. EEG biofeedback for addictive disorders - The state of the art in 2004 // Journal of Adult Development. - 2005. - Т. 12. - № 2-3. - С. 139­146.

Twemlow S.W., Bowen W.T. EEG biofeedback induced self actualization in al-coholics // Journal of Biofeedback. - 1976.

Twemlow S.W., Bowen W.T. Sociocultural predictors of self-actualization in EEG-biofeedback-treated alcoholics. // Psychological reports. - 1977.

Vaque T. La et al. Template for Developing Guidelines for the Evaluation of the Clinical Efficacy of Psychophysiological Interventions // Applied Psychophysiology and Biofeedback. - 2002. - Т. 27. - № 4. - С. 273-281.