Динамика стратегий совладания у больных c последствиями инсультов и черепно-мозговых травм

Вишнева Анастасия Евгеньевна Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова

В последние годы в медицине про­исходит смена нозоцентрической модели отношения к пациенту на личностно-центрированную модель, в которой большую роль играют вопросы адаптации и нахождения личностных ре­сурсов для преодоления субъектом стрес­совой и критической ситуации болезни и ее последствий (Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Исаева Е.Р., Трифонова Е.А., 2008). Применение данной модели нашло свое развитие и в системном подходе к ней­рореабилитации, включающем в себя ме­дицинскую и медикаментозную помощь пациенту, нейропсихологические и нейродефектологические занятия по восстановлению речи и других высших психи­ческих функций, а также психологическое сопровождение пациентов, проходящих курс нейрореабилитации. Психологиче­ская помощь пациентам после инсультов и черепно-мозговых травм необходима для улучшения их адаптации к изменив­шимся условиям функционирования. Для диагностики синдрома заболевания, про­гноза и правильного построения индивидуализированных методов психоло­гического воздействия требуется знание личностных особенностей заболевшего человека, его адаптационных возможно­стей (Цветкова Л.С., 2004).

Инсульты и черепно-мозговые трав­мы являются тяжелым неврологическим заболеванием, требующим многолетне­го процесса восстановления. Их послед­ствиями часто являются нарушения речи и других высших психических функций, двигательные нарушения в виде гемипа­резов и нарушений координации дви­жений. Эти ограничения активности субъекта создают препятствие на пути реализации его жизненных планов и целей. Такое заболевание может рассматри­ваться как критическая жизненная ситуа­ция. Критическая ситуация в психологии определяется как «ситуация невозможно­сти, т.е. такая ситуация, в которой субъект сталкивается с невозможностью реализа­ции внутренних необходимостей своей жизни (мотивов, стремлений, ценностей и пр.)» (Василюк Ф.Е., 1984, C. 14).

Для исследования ресурсов и возмож­ностей адаптации человека к критиче­ской ситуации болезни необходимо ис­следовать его стратегии совладания. В настоящее время в исследованиях совладания происходит смещение интереса с исследований неосознаваемых защит­ных механизмов на исследование целе­направленного и активного преодоления личностью кризисных ситуаций. Иссле­дования совладания преимущественно проводятся в рамках трансактной когнитивно-поведенческой модели копинга (Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Исаева Е.Р., Трифонова Е.А., 2008). В данной теории «копинг» (от англ. Cope - преодолевать, справляться с чем-либо) понимается как способ взаимодействия личности со стрессовой или критической ситуацией (Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Исаева Е.Р., Трифонова Е.А., 2008), а стресс определяется как «процесс личностно-средового взаимодействия», обусловленного вос­становлением баланса личность-среда.

Единой классификации типов совладающего поведения до настоящего времени не существует. Базовой клас­сификацией считается предложенная Лазарусом и Фолкман, а затем допол­ненная Карвером модель: проблемно­ориентированный, эмоционально-ори­ентированный и дисфункциональный стили совладания (Carver C.S., Scheier M.F., Weintraub J.K., 1989).

В настоящее время к проблеме сов- ладания все больше обращаются в связи с психокоррекционой работой как в пси­хиатрических, так и в соматических кли­никах. Так, в разных работах исследова­лись особенности адаптации к болезни и стратегии совладания у больных с сахар­ным диабетом (Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Исаева Е.Р., Трифонова Е.А., 2008), у онкологических больных (Русина Н.А., 2012), больных с сердечно-сосудисты­ми заболеваниями и бронхиальной аст­мой (Ярославская М.А., 2011), у больных с невротическими и соматоформными расстройствами (Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Исаева Е.Р., Трифонова Е.А., 2008). Во всех исследованиях рассматривалась проблема адаптации/дезадаптации лич­ности в ситуации тяжелого заболевания, выявлялись те или иные стили совладания, преобладающие при определенной нозологии. Во многих работах страте­гии совладания исследовались вместе с внутренней картиной болезни. Больные разделялись на группы - с адаптивным и дезадаптивным отношением к болезни, выделялись стратегии совладания, свой­ственные первому и второму типам отно­шения к болезни (Николаева В.В., 1987; Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Исаева Е.Р., Трифонова Е.А., 2008).

Что касается пациентов, проходящих курсы реабилитации после инсультов и черемно-мозговых травм, то существу­ет много работ, посвященных исследо­ванию их когнитивных функций (речи, памяти, внимания, праксиса и гнозиса), проводимых в рамках нейропсихологических исследований. Однако наблю­дается явный недостаток исследований личностных характеристик данных па­циентов, их особенностей отношения и совладания с ситуацией болезни (Лурия Р.А., 1977; Николаева В.В., 1987). Ис­следование совладания с ситуацией бо­лезни, как говорилось выше, является актуальным для построения психологи­ческой помощи пациентам, с целью по­вышения их адаптационных возможно­стей и улучшения качества жизни.

Целью настоящего исследования было выявление стилей совладания с ситуа­цией болезни у пациентов с разной эти­ологией (инсульты и черепно-мозговые травмы) и стажем заболевания. Было выдвинуто предположение, что страте­гии совладания у этих пациентов будут отличаться. Разделение пациентов на две группы по этиологии заболевания обо­сновывается следующими причинами. Во-первых, инсульты и черепно-мозго­вые травмы имеют различную социаль­ную ситуацию происхождения болезни. В случаях черепно-мозговых травм воз­никновение болезни часто обусловлено внешними воздействиями (ДТП, причи­нение вреда со стороны другого человека). В случае же инсультов внешний фактор вреда здоровью полностью отсут­ствует. Во-вторых, инсульты - нарушения мозгового кровообращения, возникают уже на фоне длительной сосудистой па­тологии. Очень часто следствием гемор­рагического инсульта является ишемия других областей мозга. Мы предположи­ли, что различная социальная ситуация происхождения болезни, как и различ­ные внутренние причины возникнове­ния болезни порождают различные стра­тегии совладания с болезнью.

Характеристика пациентов

Исследование проводилось на базе Центра патологии и нейрореабилитации (ЦПРиН). В исследовании приняли учас­тие 78 пациентов в возрасте от 20 до 45 лет на момент проведения обследования (средний возраст - 32,6). Неврологиче­ские диагнозы пациентов, перенесших инсульты: хроническая ишемия головно­го мозга, инфаркт головного мозга в бас­сейне левой средней мозговой артерии; разрыв аневризмы в бассейне левой сред­ней мозговой артерии, субархноидальное кровоизлияние. Пациенты, перенесшие черепно-мозговые травмы, с неврологиче­скими диагнозами: ушиб головного мозга тяжелой и средней тяжести. У некоторых пациентов в результате черепно-мозговой травмы развивалось субархноидальное кровоизлияние. 37 пациентов проходили курс нейрореабилитации в ЦПРиН пер­вично, 37 человек - повторно (во второй и более раз). Стаж заболевания пациентов - от 0,5 года до 14 лет.

Для исследования динамики страте­гий совладания с ситуацией болезни пациенты были разделены на группы сравнения по этиологии и стажу забо­левания.

По этиологии заболевания были вы­делены две группы пациентов:

1. пациенты, перенесшие инсульты (ишемические, геморрагические ин­сульты, разрыв аневризмы вследствие врожденной сосудистой патологии);

2. пациенты, перенесшие черепно-моз­говые травмы (ЧМТ) (вследствие авто­мобильных аварий, несчастных случа­ев, травм на работе, травм вследствие избиения).

По стажу заболевания пациенты были распределены по трем группам (табл.1).

Стаж заболевания	Инсульты	Черепно-мозговые травмы
	n= 41	n= 37
От 0,5 до 1 года	19 чел	11 чел
От 1 года до 3 лет	15 чел	8 чел
От 3 лет до 14 лет	7 чел	18 чел

Таблица 1. Количество пациентов в группах по этиологии и стажу заболевания

В первую группу вошли пациенты со стажем заболевания от 0,5 года до 1 года - первый период реабилитации. Выде­ление пациентов в такую группу было обусловлено тем, что этот, как прави­ло, совпадает с первой госпитализацией в ЦПРиН. У пациентов с данным стажем заболевания процесс реабилитации на­ходится еще на начальной стадии, нет уверенности в динамике восстановления и нет стабильного отношения к болезни; происходит приспособление к дефекту. На этом этапе у пациентов присутствуют завышенные ожидания от процесса реа­билитации, а также неадекватная оценка собственного состояния и степени вы­раженности речевого и двигательного дефектов. Пациенты или недооценива­ют дефект, относясь к нему как времен­ному, или, наоборот, переоценивают его, постоянно сравнивая «себя до болез­ни» и «себя сейчас», находя в собствен­ном самочувствии и речи значительные негативные изменения.

Во вторую группу вошли пациенты со стажем заболевания от 1 года до 3 лет. Ограничение второй группы именно тремя годами обусловлено особенностями динамики их реабилитации. На этом этапе пациенты проходят повторный или третий курс нейрореабилитации в ЦПРиН. По истечении данного времени пациенты уже достаточно владеют всей информацией о собственном заболевании и его последствиях, у них уже имеется сформированное представление о динамике реабилитации (есть возмож­ность сравнить результативность пер­вой и второй госпитализации в ЦПРиН). В данный период происходит адаптация и приспособление к собственному рече­вому и двигательному дефектам. Начина­ется переоценка как интеллектуальных, так и физических возможностей. Посте­пенно приходит понимание того, что не удастся быстро вернуться к прежней про­фессиональной деятельности, а процесс реабилитации может занять многие годы.

В третью группу вошли пациенты со стажем заболевания от 3-х до 14 лет.

Данный период характеризуется от­носительной стабильностью, как в са­мочувствии пациентов, так и в резуль­тативности реабилитации. Пациенты этой группы проходят реабилитацию в ЦПРиН 3-7-й раз, как правило, для под­держания общего здоровья и закрепле­ния речевых и двигательных навыков. На данном этапе пациенты оценива­ют результативность реабилитации, не ожидая значительных положительных улучшений в речи и двигательных фун­кциях. Они строят планы на будущее с учетом собственных ограниченных воз­можностей. Некоторые из них нахо­дят для себя новое место работы, идут учиться в колледжи и институты.

Методы и процедура исследования

В работе использовался методический комплекс, включающий в себя психоло­гическую и медицинскую диагностику, а также методы статистической обработ­ки данных. Психологическое исследова­ние было представлено рядом этапов.

На первом из них выполнялось нейропсихологическое обследование высших психических функций пациентов (речи, праксиса, гнозиса, интеллектуально-мнестической деятельности) (Лурия А.Р., 1969, Хомская Е. Д., 2005). Обязательным условием включения па­циентов в настоящее исследование было отсутствие когнитивного сниже­ния и сохранность критического от­ношения к собственному состоянию. В исследовании приняли участи паци­енты со следующими нейропсихологическими синдромами: патологическим функционированием премоторных отделов коры левого полушария (эффе­рентная моторная афазия, кинетическая апраксия), теменных отделов коры лево­го полушария (афферентная моторная афазия, кинестетическая апраксия), ви­сочных отделов коры левого полушария (акустико-мнестическая афазия, сенсор­ная афазия); дисфункцией подкорковых структур головного мозга (спастико-паретическая дизартрия, нарушение нейро-динамического компонента психической деятельности). Речевой дефект на момент обследования у всех пациентов - средне­легкой и легкой степени выраженности (по результатам количественной оцен­ки речи КОР) (Carver C.S., & Scheier M.F.. 1985), что не мешало им в полной мере понимать предлагаемые вопросы мето­дики и адекватно оценивать собственное состояние.

На втором этапе проводилось кли­ническое полуструктурированное ин­тервью с целью сбора анамнестических данных и дополнительной оценки кри­тичности пациентов. Далее пациентам предлагался Опросник совладания со стрессом (СОРЕ) (Carver C.S. & Scheier M.F., 1994; Carver C.S., & Scheier M.F., 1985; Carver C.S., Scheier M.F., Weintraub J.K.. 1989). В русскоязычной версии он состоит из 60 пунктов, объединенных в 15 шкал (Рассказова Е.И., 2011). Опросник предназначен для измерения как ситу­ационных стратегий совладания, так и лежащих в их основе диспозиционных стилей личности. В данном исследова­нии в качестве трудной жизненной ситуации, требующей определенных стра­тегий совладания, мы рассматривали болезнь и ее последствия в виде речевых и двигательных нарушений. Пациентам предлагалось ответить на вопросы отно­сительно ситуации их болезни.

Данный опросник был выбран нами для исследования стратегий совладания по нескольким причинам:

• Ч. Карвер расширяет классификацию Лазаруса и Фолкман (Lazarus R.S., & Folkman, S., 1984) и вводит тип совладания дисфункционального характера. В методике СОРЕ выделяются шкалы, диагностирующие дисфункциональ­ные стратегии совладания. Диагности­ка данных стратегий совладания, а так­же диагностика динамики и частоты использования этих стратегий на раз­ных периодах реабилитации, является важным аспектом для понимания адап­тивности/дезадаптивности пациентов к собственному заболеванию;

• формулировка вопросов позволила использовать данную методику для оценки стратегий совладания с си­туацией болезни; формулировка во­просов является достаточно простой и понятной для пациентов с речевыми нарушениями.

На третьем этапе выполнялась ста­тистическая обработка полученных ре­зультатов. Для выявления типов совладания с болезнью и нахождения взаимосвязей между 15-ю шкалами ме­тодики СОРЕ проводился факторный анализ. Результаты нашего исследования сопоставлялись с трехфакторной моде­лью совладания Ч. Карвера (Carver C.S., Scheier M.F., Weintraub J.K., 1989). Далее проводился двухфакторный дисперси­онный анализ для выявления различий в стратегиях совладания между группа­ми пациентов с разной этиологией (ин­сульты и ЧМТ) и стажем заболевания, В завершение был проведен сравнитель­ный анализ частоты использования тех или иных стратегий совладания на раз­ных этапах реабилитации с целью вы­явления профилей совладающего с бо­лезнью поведения.

Результаты исследования и их обсуждение

В содержательном плане картина факторного анализа данного исследо­вания частично совпадает с результа­тами факторного анализа Ч. Карвера и его коллег, но есть и отличия. В нашем исследовании в результате факторного анализа было выявлено три фактора.

Первый фактор (24% дисперсии) со­ответствует дисфункциональному сти­лю совладания (Carver C.S., Scheier M.F., Weintraub J.K., 1989). В данный фактор в нашем исследовании вошли следующие шесть шкал: концентрация на эмоциях и их выражение, поиск и использование эмоциональной социальной поддержки, использование «успокоительных» (алко­голя, лекарственных средств) с целью от­ключения от проблемы, поведенческий уход, мысленный уход, сдерживание совладания, отрицание. Типичными отве­тами пациентов для данного фактора были высказывания: «я перестаю пытать­ся справиться с проблемой», «я придаюсь фантазиям, чтобы отвлечься от пробле­мы», «я расстраиваюсь и даю выход своим эмоциям». В нашем исследовании фактор дисфункциональных стратегий совладания оказался более широким, по сравне­нию с результатами факторного анализа Ч. Карвера (Либина А.В., 2008; Carver C.S., Scheier M.F., Weintraub J.K., 1989). В него вошли некоторые шкалы, относящиеся в авторской интерпретации к эмоциональ­но-ориентированному и проблемно-ори­ентированному стилям совладания. Так, шкалы поиск эмоциональной социаль­ной поддержки, отрицание и сдержива­ние совладания полностью вошли в фак­тор дисфункционального совладания. Перечисленные шкалы по отношению к ситуации болезни можно рассматри­вать как стратегии ухода от активно­го совладания, отрицания случившегося и поиска у окружающих сочувствия сво­ей болезни. Шкала обращение к религии вошла с незначительной факторной нагрузкой только в фактор дисфункционального совладания.

Второй фактор (16% дисперсии) со­ответствует проблемно-ориентирован­ному стилю совладания. Он образован четырьмя шкалами: активное совладание, подавление конкурирующей деятельности, планирование, поиск ин­струментальной социальной поддержки. Преобладающими для данного фактора ответами были утверждения: «я предпри­нимаю активные действия, чтобы как-то справиться с проблемой», «я отклады­ваю другие дела в сторону, чтобы сос­редоточиться на решении проблемы», «я стараюсь спланировать и обдумать свои дальнейшие действия». В данный фактор не вошла шкала сдерживание совладания. В нашем исследовании стратегии поиска социальной поддержки разделились на два полюса. Шкала поиск эмоцио­нальной социальной поддержки (вошла в фактор дисфункционального совладания) располагается на неконструктив­ном полюсе совладания и имеет смысл фиксации пациента на своем заболева­нии и поиска сочувствия к своей болез­ни у других людей («я ищу сочувствия и понимания у других людей»). Кон­структивным полюсом поиска социаль­ной поддержки является шкала использование инструментальной социальной поддержки, где у пациента есть актив­ный запрос к окружающим с целью получить информацию и поддержку для преодоления ситуации болезни («я спрашиваю людей, у которых была ана­логичная проблема, как они ее решали»).

Проблемно-ориентированные страте­гии рассматриваются многими авторами как наиболее продуктивные копинг-стратегии, направленные на непосредствен ное разрешение стрессовой ситуации. Данные стратегии совладания использу­ются человеком, когда он оценивает ситу­ацию как подконтрольную и пригодную для самостоятельного решения. Они по­ложительно коррелируют с адаптацией и здоровьем личности и отрицательно - с уровнем переживаемого стресса (Рас­сказова Е.И., 2011).

Третий фактор (11% дисперсии) - эмоционально-ориентированные стра­тегии совладания (Carver C.S., Scheier M.F., Weintraub J.K., 1989). В данный фак­тор вошли четыре шкалы: позитивное переформулирование и личностный рост, юмор, принятие ситуации. Наибо­лее характерными для данного факто­ра были ответы: «я стараюсь, чтобы этот опыт чему-то меня научил», «я учусь жить с этим», «я стараюсь воспринимать произошедшее с юмором». По сравнению с результатами Ч. Карвера, в нашем ис­следовании в фактор эмоционально-­ориентированного совладания не вошли шкалы отрицания случившегося и пои­ска эмоциональной социальной поддер­жки. Таким образом, вошедшие в данный фактор шкалы имеют однозначно пози­тивный смысл принятия ситуации и лич­ностного развития.

По мнению авторов (Carver C.S., Scheier M.F., Weintraub J.K., 1989) эмо­ционально-ориентированные стратегии совладания используются челове­ком в случаях, когда изменить ситуацию собственными усилиями невозможно и требуется изменение отношения к си­туации. Целью данных стратегий совладания является минимизация дистресса, вызванного стрессором, улучшение эмо­ционального фона, повышение ощуще­ния субъективного благополучия.

На следующем этапе анализа результа­тов проверялось выдвинутое ранее пред­положение о различиях в использовании стратегий совладания между пациентами с разной этиологией (инсульты и ЧМТ) и разным стажем заболевания. При по­мощи двухфакторного дисперсионного анализа были получены значимые различия по стажу заболевания (р<0,05) отно­сительно факторов дисфункционально­го и эмоционально-ориентированного совладания. Относительно фактора про­блемно-ориентированного совладания получены различия (р=0,057) между группами пациентов по этиологии за­болевания. Остальные различия между группами пациентов могут быть описа­ны на уровне тенденций. Таким образом, предположение о различии между груп­пами пациентов по этиологии и стажу за­болевания подтвердилось частично.

На рис. 1 представлена частота ис­пользования дисфункциональных, про­блемно-ориентированных и эмоционально-ориентированных стратегий совладания пациентами после инсуль­тов и ЧМТ в зависимости от стажа забо­левания.

Рисунок 1. Стандартизованная частота использования дисфункциональных, проблемно-ориенти­рованных и эмоционально-ориентированных стратегий совладания в зависимости от этиологии и стажа заболевания

В первом периоде (от 0,5 до 1 года после начала заболевания) у всех па­циентов преобладают стратегии дис­функционального характера (стратегии поведенческого, когнитивного и алкогольного самоустранения, а также не­конструктивное проявление своих эмо­ций). У пациентов после ЧМТ диапазон стратегий совладания более разнообра­зен: несмотря на преобладание дисфун­кционального совладания, они также часто пользуются проблемно-ориенти­рованными и эмоционально-ориенти­рованными стратегиями (рис. 1). У пациентов после инсультов разнообразие стратегий ограничено, они значительно реже пользуются проблемно-ориентированными стратегиями совладания.

Во втором периоде (от 1 года до 3-х лет) у пациентов после ЧМТ и у пациен­тов после инсультов наблюдается различ­ная картина совладания с болезнью. Па­циенты после ЧМТ чаще всего пользуются проблемно-ориентированными страте­гиями совладания (стратегиями активно­го совладания, планирования, подавления конкурирующей деятельности, поиска ин­струментальной социальной поддержки) и крайне редко прибегают к остальным видам совладания (см. рис. 1). У пациентов после инсультов преобладают стратегии дисфункционального характера и отсут­ствуют все остальные стратегии. Данные различия в выборе стратегий совладания пациентами с разной этиологией мо­гут быть связаны с различной динамикой адаптации к заболеванию и к собственному дефекту. Этапы адаптации и формиро­вания позитивного отношения к заболе­ванию у пациентов после инсультов могут быть более длительными, по сравнению с пациентами после ЧМТ.

Третий период после начала заболе­вания (после 3-х лет) характеризуется у всех пациентов преобладанием эмо­ционально-ориентированных стратегий (переосмысления критической ситуации болезни и личностного развития, при­нятия и отношения к данной ситуации с юмором). Пациенты после ЧМТ склонны пользоваться только эмоционально-ори­ентированными стратегиями совладания и редко прибегают к другим типам совладания. В то время как пациенты после инсультов наравне с эмоционально-ори­ентированными стратегиями склонны пользоваться стратегиями активного совладания, планирования и подавления конкурирующей деятельности.

Если посмотреть на динамику измене­ния активности по преодолению крити­ческой ситуации болезни у обеих групп пациентов, то можно заметить интере­сные различия. Проблемно-ориентиро­ванные стратегии совладания использу­ются пациентами, перенесшими ЧМТ, в первом и во втором периоде после на­чала заболевания и редко используются в третьем периоде после начала заболе­вания (см. рис. 1). Можно предположить, что пациенты после ЧМТ в первом и во втором периоде после травмы (период до 3-х лет) склонны относиться к заболева­нию как к временному и преодолимому. Снижение конструктивной активности по преодолению болезни в третьем пе­риоде связано с переоценкой ситуации. Приходит понимание того, что не удастся собственными усилиями и в ожидаемые сроки преодолеть болезнь (избавиться от речевых и двигательных нарушений). Происходит смена стиля реагирования и отношения к болезни.

У пациентов после инсультов отме­чается противоположная картина совладания с болезнью. В первом и во вто­ром периоде после инсульта они не склонны использовать проблемно-ориентированные стратегии совладания (активного совладания, подавления кон­курирующей деятельности, планиро­вания, поиска предметной социальной поддержки), в то время как по прошест­вии 3-х лет после начала заболевания частота использования данных стратегий возрастает. Данная картина совладания может быть связана с особенностями переживания этими пациентами собст­венного заболевания. Известно, что жи­тейские представления об инсультах достаточно пессимистичны. Многие люди считают, что это старческое заболева­ние, связанное с безвозвратной инва­лидностью и снижением качества жиз­ни. У многих пациентов возникает страх повтора инсульта. Возможно, отсутст­вие активного совладания у пациентов в первом и во втором периоде связано именно с пессимистичной оценкой соб­ственного состояния, с представления­ми о том, что улучшений в двигательных и речевых функциях не будет. Однако в третьем периоде после начала заболе­вания возрастание частоты активного совладания у данных пациентов связа­но с реальными улучшениями в речевых и двигательных функциях и с отсутстви­ем ухудшения самочувствия.

Высказанные выше предположения о различиях в динамике использова­ния проблемно-ориентированных стра­тегий совладания требуют более тща­тельного осмысления и проверки путем сравнения результатов данной методики с результатами методик на отношение к болезни и личностными методиками.

Выводы

1. Результаты факторного анализа по­казали, что стратегии совладания у больных, проходящих реабилита­цию после инсультов и черепно-моз­говых травм, образуют хорошо ин­терпретируемую структуру, в которой выделяются три фактора: дисфункци­онального, проблемно-ориентиро­ванного и эмоционально-ориентиро­ванного совладания. Таким образом, результаты факторного анализа стратегий совладания у больных имеют сходную структуру с результатами Ч. Карвера. Однако получены и неко­торые отличия. Фактор дисфункцио­нальных стратегий совладания в на­шем исследовании в содержательном и смысловом плане оказался более широким и включил в себя несколь­ко шкал, относимых авторами мето­дики к проблемно-ориентированному и эмоционально-ориентированно­му стилям совладания. Так, в данный фактор полностью или частично во­шли шкалы: поиск эмоциональной социальной поддержки, отрицание, сдерживание совладания, обращение к религии. Фактор эмоционально-­ориентированного совладания вклю­чил в себя четыре шкалы, имеющие позитивный смысл принятия ситуа­ции и личностного развития.

2. Выдвинутое предположение о разли­чии в использовании стратегий совладания пациентами в зависимости от этиологии и стажа заболевания под­твердилось частично. Были получе­ны значимые различия по стажу за­болевания относительно факторов дисфункционального и эмоциональ­но-ориентированного совладания. Стратегии дисфункционального ха­рактера чаще используются всеми па­циентами в первом периоде и редко используются в последнем периоде после начала заболевания. Эмоцио­нально-ориентированные стратегии совладания, наоборот, значимо чаще используются всеми пациентами только в третьем периоде после на­чала заболевания. Различия по этио­логии заболевания между группами пациентов были получены на уровне тенденций.

3. Были выделены характерные для ка­ждой группы пациентов и для каж­дого периода стили совладания. Так, в периоде от 0,5 до 1-го года после начала заболевания у всех пациентов преобладают стратегии дисфункци­онального характера (когнитивный и поведенческий уход от решения проблемы, выражение негативных эмоций, отрицание болезни). У пациентов после ЧМТ в первом пери­оде вариативность совладания более разнообразна, чем у пациентов по­сле инсультов. Во втором периоде (от 1-го года до 3-х лет), пациенты после ЧМТ в основном пользуются страте­гиями проблемно-ориентированного совладания, в то время как пациенты после инсультов чаще всего прибега­ют к дисфункциональным стратегиям совладания. В третьем периоде после начала заболевания у всех пациен­тов преобладают стратегии эмоцио­нально-ориентированного совладания (принятие ситуации, позитивное переформулирование и личностный рост, юмор).

Результаты данного исследования позволят подойти к построению ти­пологии совладающего поведения, аргументации целей, задач и методов психологической помощи больным, проходящим реабилитацию после ин­сультов и черепно-мозговых травм.

Литература

Василюк Ф.Е. Психология переживания: анализ преодоления критических ситуаций. - М.: Изд-во МГУ, 1984.

Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Исаева Е.Р., Трифонова Е.А. Методика для психологической диагностики совладающего поведения в стрессовых и проблемных для личности ситуациях. - СПб.: Психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 2008.

Глозман Ж.М. Общение и здоровье личности. - М. : Академия, 2002.

Зинченко Ю.П., Первичко Е.И. Методология синдромного анализа Л.С. Выготского - А.Р. Лурии и постнеклассическая рациональность // Наследие А.Р. Лурии в современном научном и культурно-историческом контексте: К 110-летию со дня рождения А.Р. Лурии. - М.: Факультет психологии МГУ имени М.В.Ломоносова, 2012. - 328 с.

Крюкова Т.Л. Методы изучения совладающего поведения: три копинг-шкалы. - Кострома : Авантитул, 2007. - 60 с.

Либина А.В. Совладающий интеллект: человек в сложной жизненной ситуации. - М. : Эксмо, 2008.

Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания. - М. : Медицина, 1977.

Лурия А.Р. Высшие корковые функции и их нарушение при локальных поражениях мозга. - М., 1962 ; 2-е изд. 1969.

Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. - М.: Изд-во МГУ, 1987. - 167 с.

Рассказова Е.И., Гордеева Т.О. Копинг-стратегии в психологии стресса: подходы, методы и перспективы [Электронный ресурс] // Психологические исследования: электрон. науч. журн. 2011. N 3(17). URL: http://psystudy.ru (дата обращения: 07.09.2013).

Русина Н.А. Адаптационные ресурсы пациентов онкологической клиники // Всероссийская научно-практическая. Интернет-конференция с международным участием «Психосоматика: вчера, сегодня и завтра», 2012 . - Электронный ресурс. - Режим доступа : http://medconfer.com/node/1363  (дата обращения: 07.09.2013).

Хомская Е. Д. Х. Нейропсихология. - СПб.: Питер, 2005. - 496 с.

Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. - Воронеж: МОДЭК, 2004. - 424 с.

Ярославская М.А. Исследование пассивных видов совладающего со стрессом поведения как механизмов адаптации/дезадаптации к заболеванию у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких // Вестник Московского Университета. Серия 14. «Психология». - 2011. - №1. - С. 125-137.

Carver C.S. & Scheier M.F. Situational coping and coping dispositions in a stressful transaction // Journal of Personality and Social Psychology. - 1994. - 66(1). - 184-185.

Carver C.S., & Scheier M.F. Self-consciousness, expectancies, and the coping process // T. Field, P.M. McCabe, & N. Schneider-man (Eds.) Stress and coping. Hillsdale. - NJ: Erlbaum. - 1985. - 305-330.

Carver C.S., Scheier M.F., Weintraub J.K. Assessing coping strategies: A theoretically based approach // Journal of Personality and Social Psychology. - 1989. - 56. - 2. - 267-283.

Lazarus R.S., & Folkman, S. Stress, appraisal, and coping. - New York: Springer, 1984.