ISSN 2079-6617 (Print)
ISSN 2309-9828 (Online)
Ru | En
РПО
Факультет психологии МГУ имени М.В. Ломоносова
Главная RSS Поиск
Приглашение к публикации

ГлавнаяВсе статьи журналаНомера

А.Н. Харьковский. Представления детей о болезни и их опосредующая роль в терапевтической работе с болеющими детьми. // Национальный психологический журнал. – 2015. – № 3(19). – С. 105-116.

Автор(ы): Харьковский Аркадий Николаевич;

Аннотация

В ходе лечения тяжелого заболевания перед человеком возникают вопросы, связанные не только с медицинской стороной лечения, но и со смыслом происходящих событий. В равной степени это справедливо как для взрослых онкологических больных, так и для детей.

Статья посвящена исследованию представлений о болезни у детей, находящихся на лечении тяжелых заболеваний. Рассматриваются как общие психологические аспекты ситуации болезни, так и понимание ее болеющими детьми и возможность использования этих представлений в практической психологической помощи. В исследовании выдвигаются следующие гипотезы. Во-первых, смысловая структура представления о болезни у данной группы детей обладает специфическими характеристиками, отличающимися от представлений здоровых детей. Во-вторых – данные представления, имея некий терапевтический потенциал, могут быть использованы в качестве психологических орудий. Опосредующая функция этих психологических орудий обосновывается в данной статье с точки зрения культурно-исторического подхода и концепции уровней психического здоровья. Экспериментальное исследование проводилось в специализированных детских клиниках г. Москвы. В качестве контрольной группы испытуемых привлекались ученики одной из московских школ. Исследование включало организацию экспериментальной ситуации, формирование критериев для получения данных, их сравнительный анализ и оценку.

Гипотезы нашли свое подтверждение. Выявлена характерная для болеющих детей структура представлений, отражающая определенный вектор, по которому идет осмысление ими болезни. Это придает исследованию значительную практическую ценность, т.к. полученные результаты могут обеспечить решение важных практических задач медицинской психологии в сфере оказания помощи болеющим детям. Кроме того, исследование открывает перспективы дальнейшего изучения особенностей смысловой сферы болеющих детей.

Страницы: 105-116
Поступила: 14.06.2015
Принята к публикации: 20.08.2015
DOI: 10.11621/npj.2015.0311

Разделы журнала: Психология и медицина;

Ключевые слова: болезнь; детская онкология; образ болезни; психологическое орудие; смысл;

PDF: /pdf/npj-no19-2015/npj_no19_2015_105-116.pdf

Доступно в on-line версии с 15.11.2015

Лечение тяжелых заболеваний связано не только с длитель­ным и серьезным воздействием на соматические процессы, но, в значи­тельной степени, влияет на всю психи­ческую структуру болеющего человека. Что делает необходимым активное учас­тие психологов в лечебном процессе. В частности, это справедливо для дет­ской онкологии.

Как правило, на этапе активного лече­ния ребенок не имеет эффективных стра­тегий, позволяющих ему справляться со стрессовой ситуацией. Вместе с резким изменением жизненных событий, связан­ных с постановкой диагноза, госпитали­зацией, ребенок оказывается в среде, ко­торая навязывает ему свою, медицинскую систему представлений о болезни. Согла­сно этой системе, в ходе лечения ему от­ведена роль пассивного объекта.

В то же время, практика показывает не­обходимость привлечения ребенка к со­трудничеству, способному в значительной степени повысить эффективность прово­димых лечебных мероприятий. Поэтому, задачу для медицинского психолога мож­но сформулировать, как обеспечение ак­тивного участия ребенка в лечении. Для этого специалисту необходимо понимать особенности восприятия детьми самой болезни и ситуации лечения в целом.

Объектом данного исследования яв­ляются представления детей о болез­ни. В качестве предмета исследования выбрано содержание и структура этих представлений у детей, проходящих ле­чение по поводу тяжелых соматических заболеваний.

Гипотезой исследования является предположение, что актуализация обра­за болезни у детей, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями, может проявить характерную для них структуру представлений о болезни. Что, в свою очередь, поможет найти психо­логические ресурсы для формирования у них более эффективных моделей вза­имодействия с ситуацией.

Методологической основой исследо­вания стали положения концепции уров­ней психического здоровья Б.С. Брату­ся, культурно-исторического подхода Л.С. Выготского касающиеся механизмов опосредования в человеческой психике, основные положения деятельностного подхода о структуре деятельности чело­века и базовые положения логотерапев­тического подхода В. Франкла.

Значимость работы определяется вы­соким уровнем психологических про­блем, возникающих в ходе лечения дет­ских онкозаболеваний, и связанной с этим необходимостью конкретиза­ции предметно-теоретических основа­ний профессиональной деятельности медицинских психологов, работающих в клинике тяжелых заболеваний.

Психологическая проблематика в лечении тяжелых заболеваний у детей

В конце XX века наметилась смена вектора научных исследований в сторо­ну интеграции различных областей зна­ния. На этом фоне началось активное взаимодействие психологии и медици­ны, что в конечном итоге привело к воз­никновению медицинской психологии в ее нынешнем понимании – как дис­циплины, активно участвующей во всех областях современной медицинской по­мощи, так или иначе взаимодействующих с личностью человека. Исследова­ния стали затрагивать и такие сложные темы, как лечение соматических забо­леваний с возможным летальным исхо­дом. При этом обнаруживались значительные проблемы, сопровождающие процесс их лечения (Николаева, 1987, С. 88-104). В частности, выяснилось, что болезнь, ограничивая возможности че­ловека, значительно изменяет условия развития его личности, провоцируя раз­личные кризисные ситуации в ее дина­мике, что «в свою очередь, может видоизменить весь имеющийся жизненный (в том числе, и телесный) опыт» (Соко­лова, 1995, С. 229). Это справедливо, как для взрослой, так и детской онкологии (Бялик, 2000, С. 37).

Психическое состояние детей в ходе специального лечения, для которого ха­рактерны длительность, однообразность, побочные эффекты и т.п., и под действием самого процесса болезни (сопутствующие симптомы, интоксикация, сомато-психи­ческие влияния) претерпевает значитель­ные изменения. Основными его фактора­ми являются неопределенность ситуации и пассивность ребенка, как ее участника.

В реалиях больницы ребенок лишен возможности быть лично включенным в ситуацию. На этом фоне происходит его как внешнее, так и внутреннее от­чуждение и он начинает воспринимать себя пассивным объектом медицинских манипуляций, прежде всего, в отноше­нии неотъемлемой части своей жиз­ни – тела. Однако, пассивность ребенка вынужденная, он хочет деятельности. В литературе описаны эксперименты с участием обожженных детей и детей- астматиков показавшие, что участие ре­бенка в процессе лечения значительно ускоряет его выздоровление (Sigel, 1986, р. 52). Но есть и другая сторона вопроса.

Потребность действия блокирует­ся, в том числе, и отсутствием у ребен­ка адекватных психологических орудий осмысления происходящего. Стрессо­вая ситуация лечения требует от ребен­ка значительного количества ресурсов, необходимых для адекватного пони­мания происходящего. Большую роль в решении этого вопроса играют раз­личные способы информирования де­тей о болезни и лечении (Франк, 1995; В помощь родителям …, 1995; Кременс, Лейкемия – что это …, 1993). Но доста­точно ли этого? Дети, долго находив­шиеся в лечебных заведениях на совер­шенно безобидный вопрос «как дела?» могут начать очень профессионально пересказывать свой анамнез. Почему так происходит? В ходе лечения произошла деформация понимания ребенком си­туации в соответствии с медицинскими представлениями.

Однако, кроме того, ребенок испыты­вает дефицит психологических средств, с помощью которых он мог бы ответить на стоящие перед ним бытийные во­просы. Как свидетельствуют сами дети и их родители, пребывание в больнице «не просто лечение, это жизнь» (Бобров, 2004, С. 82; Цахерт К., 1997). А жизнь требует активности, реализации по­требности действовать. Противоречие заключается в том, что от ребенка тре­буется решение вопросов, связанных со всей жизнью, с бытийными ценностями, с высшими личными смыслами, а пред­ставления, которые ему навязываются в стандартной ситуации лечения, не по­зволяют ему выйти за рамки смыслов ситуативных. Эти представления обуслов­лены ситуацией и являются следствием медицинского понимания болезни.

Смысловые уровни понятия «болезнь»

Осознание явления требует его выде­ления из ряда прочих. Назвав нечто «бо­лезнью», мы отделяем явления, обладаю­щие определенными характеристиками от всех других. Постараемся определить эти характеристики. Понятие «болезнь» употребляется довольно часто – в списке из тысячи наиболее употребительных су­ществительных русского языка оно зани­мает 456-е место (Ляшевская, 2009).

Несмотря на это, при ближайшем рассмотрении это понятие оказывается довольно сложным и трудноопределяе­мым. Вот несколько характерных при­меров понимания болезни в медицине:

«Болезнь – это процесс превращения нормального состояния в патологиче­ское, связанный с реактивно-детермини­рованными изменениями оптимальной меры компенсаторно-приспособитель­ной саморегуляции живых систем» (Сло­варь физиологических …, 1987).

Некоторые авторы считали, что болезнь это – «нарушение внутреннего равнове­сия в организме, нарушение гармонии его частей, нарушение приспособительных механизмов организма или особая форма его приспособления, локальное наруше­ние и суммарное повреждение клеточных элементов, ответная реакция организма на болезнетворные раздражители…», (Пет­ленко, 1984, С. 60-66).

Кроме того, в медицине очевидно от­сутствие «единой общепризнанной де­финиции болезни» Но, если нет четкого понятийного аппарата, то нет и адекват­ного понимания предмета деятельнос­ти. При таком подходе и сам человек – «не более чем биохимический меха­низм» (Хлуновский, 1997, С. 214).

Но если нет целостного подхода к че­ловеку, подхода, вобравшего в себя всю полноту и неповторимость человече­ской личности, то нет и настоящего по­нимания самого человека. А это влечет за собой подмену реальных задач част­ными вопросами той или иной дисци­плины. И тогда человек, как целостный субъект, живущий в реальном мире ис­чезает, а вместо него появляется объект, наделенный определенными функциями. Эти функции, в случае медицины, органические, и становятся объектами воздействия. В этом случае и заболевание воспринимается как нарушение в биохимических механизмах, ведущее к поломке всей машины. Такая система представлений транслируется и вольно или невольно навязывается пациенту.

Возможно ли обращение к другим смысловым уровням в понимании бо­лезни? Для ответа надо посмотреть на понятие «болезнь» с иных, нежели ме­дицинская, точек зрения. Это даст нам возможность поискать в нем смыслы отличные от тех, что актуализируются в системе медицинских представлений.

Анализ самого понятия болезнь сви­детельствует, что, кроме страданий телесных, в понятии болезнь отражаются и страдания душевные: «Чувство горя, истомы, страданий душевных; скорбь, грусть, тоска, кручина, жаль, сокрушение, журьба». (Даль, Электронный ресурс.). Эти переживания могут быть связаны с состо­янием, как самого человека, так его близ­ких, или тех, кто дорог ему: « Болький, и нареч. болько или болячо, выражает не состояние или чувство, как больной и больно, а наклонность, расположение, свойство болеть; дети отцу-матери больки, близки к сердцу, обидно, досадно за них. Кому не горячо, тому и не болячо. Больки – жена, земля да холоп, т.е. своя семья да имущество» (Даль, Электронный ресурс).

Самый глубокий слой, наибольшее обобщение, к которому приводит эти­мологический анализ слова «болезнь», есть понятие «зла»: «боль … родственно (древне-верхне-немецкому) «balo» – «па­губа», «зло», «злость», «мучить» (Фасмер, 1985, С. 191).

В результате мы получили следующие смысловые слои понятия болезнь, кото­рые могут рассматриваться как уровни понимания этого явления:

  1. телесная составляющая, телесное страдание;

  2. психическая составляющая, душевное страдание;

  3. нравственная составляющая, страда­ние от зла.

Очевидно, что в самом явлении бо­лезни эти уровни присутствуют однов­ременно, но, в зависимости от точки зрения, с которой мы рассматриваем бо­лезнь, степень проявления того или ино­го уровня будет различна.

Наличие в болезни смысловых пла­стов, отличных от телесного, открывает нам перспективы в поисках помощи бо­леющему ребенку. Прежде всего, в пере­осмыслении всей ситуации.

Смысловая сфера личности и ее место в формировании представлений о болезни

В рамках теории деятельности А.Н. Леонтьевым было введено понятие личностного смысла, который он опре­делял как отражение в сознании отноше­ния мотива деятельности к цели действия (Леонтьев, 1975, С. 171). Дальнейшее развитие исследование смысловой сфе­ры личности получило в работах его учеников, в частности, Б.С. Братуся, ко­торый предложил вывести определение смысла из отдельно взятой деятельности, сделать его категорией, более соответствующей целостности человеческой личности. В его понимании смысловая сфера: «это целостная динамическая си­стема, отражающая взаимоотношения внутри пучка мотивов, реализующих то или иное смысловое отношение к миру» (Братусь, 1981, С. 48).

Смысловые образования отличают­ся по степени обобщенности, по свое­му месту в иерархии смысловой сферы личности. Наиболее общие смысловые образования касаются вопросов мировоззрения, представлений человека о смысле жизни, его жизненных целях и ценностях, они поддерживают представления человека о себе.

В процессе мотивационно-личност­ной саморегуляции формируются лич­ностные смыслы определенных жизнен­ных событий (например, личностного смысла болезни). «Саморегуляция в этом понимании есть особая деятельность, «внутренняя работа» или «внутреннее движение душевных сил, направленное на связывание систем личностных смы­слов» (Соколова, 1995, С. 101).

Основная функция смысловых обра­зований личности заключается в регу­ляции деятельности. Именно на их ос­нове задается та или иная смысловая направленность деятельности, созда­ется возможность сознательно менять эту направленность (Мазур, 1983, С. 37). Регулирующая роль смысловых обра­зований проявляется и при осознании и принятии их в качестве ценностей. «Когда же «задача на смысл» все же ре­шена и речь идет о той или иной форме осознанности, отрефлексированности наиболее общих смысловых образова­ний, то уместно, на наш взгляд, говорить о ценностях личности или, лучше, о личностных ценностях, отличая их от личностных смыслов, которые дале­ко не всегда носят осознанный харак­тер» (Братусь, 1988, С. 89). И, что особен­но важно для нас, смысловые системы служат «не столько отражению, сколько преображению действительности» (там же, С. 107).

В вопросе о регулирующей роли смы­словых образований важен также вывод, сделанный Ф.Е. Василюком о возмож­ности выделения особой деятельности, которую могут выполнять смысловые образования. Это деятельность по про­изводству смысла «в критических ситу­ациях невозможности реализации вну­тренних необходимостей своей жизни» (Василюк, 1985, С. 25).

Чтобы болезнь обрела смысл, тре­буется решить некую задачу: «уяснение человеком смысла того или иного от­ношения к миру не дается ему прямо и автоматически, но требует сложной и специфической внутренней деятель­ности оценивания своей жизни, реше­ния особой «задачи на смысл». «Причем, как мы видели, чем выше по иерархиче­ским ступеням смысловые образования, тем труднее работа по их осознанию, поскольку все шире и неопределеннее становится область смыслопорожда­ющей действительности, все сложнее и опосредствованнее те связи и отноше­ния, из которых завязывается динамиче­ская смысловая система» (Братусь, 1988, С. 88).

Эти взгляды имеют некоторые парал­лели в западной психологии и психоте­рапии в работах В. Франкла, который пишет о том, что смысл той или иной ситуации не может быть «придуман», а должен быть открыт конкретным чело­веком в конкретных условиях его жизни (Франкл, 2000, С. 276).

Орудийная функция представлений о болезни

Болеющий ребенок сталкивается с явлением болезни. Как мы видели, в понятии, отражающем это явление, есть три уровня: уровень физических страданий, уровень переживаний, эмо­ций, когнитивных представлений о бо­лезни и уровень нравственных смыслов. Значит, возможна динамика понимания ребенком болезни. В тоже время, сама деятельность (жизнь) ребенка в боль­нице может меняться по мере осмы­сления ребенком болезни, поскольку: «деятельность разомкнута в смысловое пространство, а не замыкает его в себе. Но и смысловые пространства жаждут воплощения и потому, в свою очередь, разомкнуты в деятельность» (Братусь, 2004, С. 111).

Вместе с открытием, обретением смысла возникает задача его реализа­ции. Деятельность переосмысления со­бытия в критической ситуации нужда­ется в психологических образованиях, способных выполнять в рамках этой деятельности орудийную функцию. Со­гласно культурно-исторической теории Л.В. Выготского, специфически чело­веческий способ регуляции поведения и деятельности связан с использованием знаковых психологических орудий. (Вы­готский, 1983, С. 89). Следовательно, де­ятельность саморегуляции, как базовый момент формирования навыков совла­дания, нуждается в опосредующих орудиях. В нашей работе мы предполагаем, что таким опосредующими образовани­ями могут быть представления детей о болезни.

В современной психологической ли­тературе понятие рассматривается как сложное образование, включающее и словесный, и образный компоненты. В зависимости от степени абстрактности или уровня обобщенности понятия, со­отношение этих компонентов различно – чем конкретнее понятие, чем ниже его обобщенность, тем более ярко выражен образный компонент. Однако даже наи­более абстрактные понятия, как показы­вают экспериментальные исследования, имеют образный компонент и их смысл может быть объективизирован в рисун­ках (Осорина, 1976).

Однако, раскрывая смысл понятия пиктографически, испытуемый обра­щается к языку образов и не связан за­конами логических действий. А.Р. Лурия отмечает, что «каждое слово является не только образом предмета, но и систе­мой потенциальных связей, в которое вступает данный предмет» (Лурия, 1967, С. 47).

Кроме того, «формирование способ­ности личности к конструированию, оперированию образно-символическими средствами и присвоение цен­ностно-смысловой составляющей мира рассматриваются … как две стороны еди­ного процесса, протекающие одновре­менно» (Потанина, 2008, С. 33).

Предпосылки и средства для это­го есть у самих детей, они заложены в строении их психики, что отмечено специалистами: «известно, какое боль­шое место в душевной работе ребенка принадлежит воображению – само по­знание мира … в значительной степени связано с работой воображения» (Зень­ковский, 1993, С. 106).

Можно говорить, что универсальной вневозрастной характеристикой дет­ского мышления является его символич­ность. «Картина мира, представленная в творчестве ребенка, является реализа­цией системы его отношений (к окружа­ющей среде, взрослым и сверстникам, к себе самому) посредством освоения первичных символов, знаков, универ­сальных форм бытия (выделено нами)» (Абраменкова, 2007, С. 63).

Методики, основанные на использо­вании свойств образного мышления, дав­но и успешно применяется в лечении со­матических заболеваний (Аралова, 2001; Шутценберг, 1990; Simonton O., 1978).

Прежде всего, нам необходимо:

  1. понять, что из сложной ситуации бо­лезни представлено в сознании де­тей, то есть, исследовать факт болезни с точки зрения самого ребенка;

  2. выявить категории, используемые ре­бенком для отражения субъективно значимых сторон понятия болезнь.

Постановка проблемы исследования

Задача психолога состоит в том, что­бы определить особенности представ­ления о болезни детей, как ограничи­вающие ребенка, так и обладающие определенным потенциалом для их использования в терапевтической работе.

Предметом нашего исследования яв­ляются представления о болезни детей, находящихся на лечении тяжелых хро­нических заболеваний и заболеваний с возможным летальным исходом. Целью данной работы является изучение особен­ностей структуры этих представлений.

Исходя из цели исследования, ставят­ся следующие задачи:

  1. выявление и классификация образов- описаний, отражающих детские пред­ставления о болезни;

  2. анализ содержательной стороны образов и категорий, встречающихся в образах;

  3. соотнесение содержательной сторо­ны описаний с представлениями об уровневом строении понятия «бо­лезнь»;

  4. выяснение отличий в понимании бо­лезни детьми, находящимися на лече­нии и их здоровыми сверстниками;

  5. поиск элементов описания, с опорой на которые можно изменять понима­ние ребенком болезни и ситуации ле­чения.

В качестве гипотез выступают следу­ющие предположения:

  1. Актуализация образа болезни у детей, страдающих тяжелыми соматически­ми заболеваниями, может проявить характерную для них структуру пред­ставлений о болезни;

  2. Смысловая структура этих представ­ления обладает специфическими для этих детей характеристиками.

Организация исследования. Методики исследования. Способы обработки данных.

В проведенном исследовании, были реконструированы представления детей о болезни посредством анализа описа­ний и образов-ассоциаций, возникаю­щих у них при слове «болезнь».

Задачи практической работы обуслови­ли выбор методик, позволяющих выявить образную составляющую понятия. Мето­дики исследования выбирались с учетом особенностей ситуации испытуемых – на­хождение в стационаре, эмоциональная усталость, астенизация в результате проводимого лечения. Отсюда следовали тре­бования к методикам: краткость и диагно­стическая емкость, позволяющая, сильно не истощая ресурс испытуемых, выявить важные для исследования моменты.

Таким требованиям удовлетворяют краткосрочные методики с элементами проективности. Для исследования нами были выбраны методика «Беседа» и мо­дифицирована методика «Незакончен­ное предложение».

При использовании методики «Бе­седа» устанавливался контакт с испы­туемым, выяснялись сначала вопросы общего характера или темы, интересую­щие испытуемого.

Затем, в ходе специальной встречи испытуемому предлагалось ответить на несколько вопросов, связанных с его заболеванием. На этом этапе применя­лась модифицированная методика «Незаконченное предложение», относящая­ся к проективным методикам (Бурлачук, 1989, С. 50). Методика была редуцирована до продолжения одного высказы­вания т.к. это отвечает поставленным в работе задачам. Элементы проектив­ности заключаются в некоторой неопределенности инструкции, в создании атмосферы доброжелательности, в пол­ном отсутствии оценочного отношения со стороны экспериментатора, а также в отсутствие у испытуемого информа­ции о том, что в его ответах диагности­чески значимо (Соколова, 1980).

Показатель активности осмысления оценивался по среднему количеству сравнений, приходящихся на понятие. Он подсчитывался для каждой группы испытуемых, как отношение общего ко­личества сравнений к количеству участ­ников группы.

Содержательная сторона образов-опи­саний была подвергнута ряду аналитиче­ских процедур, выявляющих различные качественные характеристики ответов испытуемых по аналогии с методом пик­тограмм. Эта аналогия требует некоторо­го пояснения. Как известно, метод «пиктограмм» заключается в подборе образа к определенным понятиям. Исследователи, использующие метод пиктограмм в своей практике, отмечают, что «ближе всего по­строение «пиктограммы» стоит к операции определения понятия, раскрытия его смы­сла». (Херсонский, 2003, С. 12). Но верно и обратное – построение понятия име­ет значительное сходство с построением «пиктограммы». Что позволяет нам приме­нить к этому процессу процедуры анали­за сходные с теми, что используются при анализе пиктограмм.

При классификации образов пик­тограмм используется полифакторный подход, обусловленный потребностью в нескольких критериях для установле­ния психологического значения образа (Херсонский, 2003, С. 27).

С учетом задач исследования нами были отобраны следующие факторы:

  1. Фактор абстрактности. В зависимости от степени абстрактности, возможны следующие уровни:

    • Конкретные образы (К);

    • Атрибутивные образы (А);

    • Определения (О);

    • Метафорические образы (М).

    Характеристики этих уровней сов­падают с описанными в литерату­ре (Херсонский, 2003, С. 27-34). Уро­вень определений (О) отсутствовал в оригинале методики, он был добав­лен нами в ходе предварительного анализа полученных данных. Он ха­рактеризует описание образа, кото­рое, по сути, является рациональным определением понятия «болезнь».

  2. Фактор индивидуальной значимости

    • Индивидуально-значимые образы, в том числе, персонифицирован­ные стимулы (И);

    • Формальные образы (Ф);

Фактор индивидуальной значимо­сти (И) характеризует описание, с точки зрения наличия в нем фактов из лично­го опыта испытуемого. Это может быть описание конкретной ситуации, нали­чие в описании косвенных признаков эмоциональной окраски события или его оценки, указание на кинестетиче­скую составляющую опыта испытуемо­го и пр. В случае отсутствия признаков индивидуальной значимости, описание считается формальным (Ф).

В качестве критериев оценки содержа­тельной стороны образа был выделен ряд диагностических категорий, на основа­нии категорий Роршаха (Белый, 2005, С. 36) и содержательных показателей Тема­тического апперцептивного теста (ТАТ) (Леонтьев, 2000, С. 113-115). Требования адекватного представления полученных результатов привели к необходимости создания модифицированного списка категорий. Дополнение исходных кате­горий необходимо, так как:

  • мы имеем дело не со зрительным образом в чистом виде, а с его описа­нием, которое, в некотором смысле, «шире» простого зрительного образа;

  • мы не ограничиваемся задачами пси­ходиагностики, а должны содержатель­но описать представления ребенка;

  • категории должны отражать пред­ставления об уровневом строении по­нятия «болезнь», а именно – к опи­саниям, характеризующим телесную составляющую болезни, относятся описания ощущений, связанных с бо­лезнью (Ощ), названия симптомов, названия болезней, диагнозы (Д).

Психологическая составляющая представлена описанием переживаний, чувств, эмоциональными оценками. Это характеризуется как личная тема (Л). Кроме того, к этому уровню относятся высказывания о семье или упоминания семьи (Сем), высказывания, характери­зующие социальные отношения испыту­емых (Соц) и характеристики событий в профессиональной сфере, у детей – это упоминания о школе, учебе (Уч).

К уровню высших смыслов (ВС) от­носятся упоминания в описаниях сле­дующих тем: тема жизни и смерти, тема добра и зла, темы, связанные с религи­озными представлениями, высказыва­ния, отражающие систему нравственных ценностей испытуемых.

Ниже представлен полученный набор категорий и их буквенные обозначения в тексте и таблицах.

  1. Физический уровень

    • ·         описание телесных ощущений (Ощ);

    • ·         названия болезней (Д).

  2. Психологический уровень

    • личная тема (эмоциональные оценки, чувства, переживания) (Л);

    • семейная (Сем);

    • профессиональная (Уч);

    • социальная (Соц).

  3. Уровень высших смыслов (тема добро – зло, тема смерти, темы, выявляющие бытийные ценности испытуемого).

Группы испытуемых.

В основную группу испытуемых вхо­дили дети подросткового возраста, нахо­дящиеся на лечении в стационаре, по по­воду тяжелых соматических заболеваний (добро- и злокачественных опухолей раз­личной локализации). Были выбраны спе­циализированные лечебные учреждения г. Москвы: Российский научный центр рентгенорадиологии и Научно-практиче­ский центр медицинской помощи детям с пороками развития центральной нервной системы. Количество испытуемых в этой группе составило 51 человек.

Контрольная группа была выбрана для того, чтобы сравнить представление о болезни детей одной возрастной кате­гории, но находящихся в разных жизнен­ных ситуациях. В нее вошли ученики 7-х и 8-х классов одной из школ г. Москвы. Количество испытуемых в этой группе – 41 человек.

Процедура исследования

В силу различия жизненных ситуаций каждой из групп испытуемых, исследо­вание проводилось как индивидуаль­ным (болеющие дети), так и групповым (школьники) способом.

С детьми, проходящими лечение, кон­такт устанавливался заранее в ходе бе­сед, сопровождающих знакомство, и во время последующих встреч, направлен­ных как на обсуждение интересующих их вопросов, так и на обсуждение общих тем, связанных с их лечением. При этом учитывались такие параметры как:

  • общее состояние испытуемого;

  • эмоциональные реакции на ситуацию в целом, на беседу и затронутые в ней темы;

  • варианты совладающего поведения, проявившиеся в описаниях испытуе­мых.

Затем, в ходе одной из бесед теме за­болевания уделялось больше времени. Задавались вопросы, касающиеся начала заболевания, отношения к заболеванию, выяснялось, что является наиболее труд­ным в сложившейся ситуации.

В дальнейшем, в ходе этой беседы в контексте главной темы ребенка про­сили продолжить предложение: «Бо­лезнь похожа на …». Ответы испытуемых фиксировались ими самими, либо запи­сывались экспериментатором.

Со здоровыми школьниками проце­дура исследования была иной. После установления контакта и предваритель­ной беседы на общие бытовые темы в разговор включалась тема болезни и через некоторое время испытуемым предлагалось письменно на отдельных листах бумаги продолжить предложе­ние «Болезнь похожа на …». Процесс контролировался экспериментатором и учителем, чтобы исключить возмож­ность списывания ответов у товарищей. Важно отметить, что все испытуемые отнеслись к обследованию заинтере­сованно. Можно сказать, что основным мотивом исследования, как для болею­щих детей, так и для школьников был мотив общения.

Результаты эмпирического исследования.

Анализ полученных результатов про­ходил в несколько этапов:

  1. Оценка активности осмысления по­нятия (среднее количество сравнений по группам);

  2. Классификации полученных описа­ний;

  3. Анализ содержательной стороны образов и категорий.

1. Оценка активности осмысления понятия

Средние значения количества сравне­ний в каждой группе испытуемых при­нятые нами за коэффициент активности осмысления представлены в таблице № 1.

Группа испытуемых

Количество испытуемых

Количество сравнений

Среднее значение количества сравнений в группе

Болеющие дети

51

93

1,8

Школьники

41

44

1,0

Таблица №1 Средние значения количества сравнений в каждой группе испытуемых

2. Классификация описаний

Полученные описания классифици­ровались в соответствии с выбранными категориями. Примеры формализован­ной оценки описаний приведены ниже.

  • По фактору абстрактности:

Конкретные образы (К). В эту груп­пу мы относили описания, содержащие упоминание о какой-либо конкретной ситуации, связанной с лечением, или ее развернутое описание. Например, «Болезнь похожа на одиночество, когда болеешь, друзья не приходят, гулять не ходишь. Сидишь дома, принимаешь ле­карства, скука».

Атрибутивные образы (А). К ним от­носились описания, содержащие образы или понятия, являющиеся частью про­цесса лечения или самого заболевания. Например, «Болезнь похожа на таблет­ку», «болезнь похожа на вирус».

Определения (О). В эту группу вклю­чались описания, по сути, являющиеся попыткой не просто сравнить болезнь с чем-либо, а определить, что такое бо­лезнь. Например, «Болезнь похожа на то, с чем надо бороться». Сюда же вошли описания, заменяющиеся определением с неопределенным смыслом, например, «Болезнь похожа на …. это когда что-то не в порядке».

Метафорические образы (М). В эту группу попадали описания, носящие образный метафорический характер. Например, «Болезнь похожа на страш­ный сон» или «Болезнь похожа на ста­рую, сморщенную, черную, злую горба­тую старуху, которая все время пытается тебя настичь и уничтожить».

  • По фактору индивидуальной значи­мости:

Индивидуально-значимые образы (И). Описание считалось индивидуаль­но-значимым, если оно содержало ука­зания на участие ребенка в событии. На­пример, «Болезнь похожа на кошмар, мучаешься, ходишь по врачам, лежишь в постели, пьешь горькие таблетки». Или, если описание каким-либо образом от­ражало личное отношение испытуемого, например, содержало описание пережи­ваний: «Болезнь похожа на скучный, мрач­ный, темный подвал». Описания, содер­жащие указания на телесные ощущения, также расценивались как индивидуально-значимые. Например, «Болезнь похожа на боль, когда все болит». Кроме того, к этой группе были отнесены описания, затраги­вающие тему смерти. Например, «Болезнь похожа на смерть, так как это плохо».

Формальные образы (Ф). К формаль­ным образам относились описания, имеющие «констатирующий» характер, не несущие явных признаков личной за­интересованности. Например, «Болезнь похожа на тухлое яблоко».

  • По смысловым уровням понимания болезни:

  • А. Телесный уровень

Описание телесных ощущений (Ощ).В эту категорию попадали описания, включа­ющие описание телесных симптомов или упоминания боли. Например, «Болезнь по­хожа на …, когда что-то не в порядке, ког­да что-то болит», «Болезнь похожа на боль».

Названия болезней (Д). В этом случае болезнь сравнивалась с какой-либо кон­кретной нозологической единицей. На­пример, «Болезнь похожа на грипп». Либо упоминается тема здоровья без конкре­тизации. Например, «Болезнь похожа на термита, потому что всегда пытается за­разить человека и вредит его здоровью».

  • В. Психологический уровень

Личная тема (Л). Описания содержат эмоциональные оценки, чувства, пережи­вания. Например, «Болезнь похожа на … это очень плохо, потому, что болезнь за­хватывает твое здоровье». Описания, по­падающие под эту категорию, не встреча­лись ни в одной группе испытуемых.

Профессиональная (Уч). К этой кате­гории относились описания, включав­шие тему учебы. Например, «Болезнь по­хожа на прогул, не ходишь в школу».

Социальная (Соц). Эта категория включала в себя описания, в которых явно или косвенно упоминались какие- либо социальные взаимодействия испы­туемых Например, «Болезнь похожа на старость, скучно и никто не приходит».

  • С. Уровень высших смыслов (ВСм)

К этому уровню относились описания, в которых встречались упоминания темы смерти (или противопоставление жизни и смерти), темы добра и зла, темы, связанные с религиозными представлениями, а так­же описания, отражающие систему нравст­венных ценностей испытуемых. Например: «Болезнь похожа на смерть. Когда человек болеет, ему уже ничего не хочется, он дума­ет, что жизнь его кончается», «Болезнь похожа на большое зло, т.к. мешает человеку жить, как жил раньше».

В соответствии с классификацией, описания могут быть зашифрованы бук­венными символами. Так, описание «Бо­лезнь похожа на прогул, потому что не ходишь в школу» получает следующую буквенную кодировку (К И У), так как в ней имеет место описание конкретной ситуации, индивидуально-значимой для испытуемого и связанной с его профес­сиональной (учебной) деятельностью.

А описание «Болезнь похожа на цве­ток, который вянет, так как человек пло­хо себя чувствует» будет иметь кодиров­ку (М И Ощ Л), поскольку образ явно метафорический, отражает личную значимость для испытуемого через пережи­вания и телесные ощущения.

3. Анализ содержательной стороны образов и категорий

Фактор индивидуальной значимости

В таблице №2 представлены резуль­таты подсчета количества ответов по фактору индивидуальной значимости. В ячейках таблицы выделены процентные значения, соответствующие статистиче­ски значимым результатам.

Категория ответа

Болеющие дети

Здоровые дети

Количество ответов

% от суммы

Количество ответов

% от суммы

Формальный ответ(Ф)

43

46,2

10

22,7

Индивидуально значимый ответ(И)

50

53,8

34

77,3

Сумма:

93

100,0

44

100,0

Среднее

46,5

22

Стандартное отклонение

4,9

17


Таблица № 2. Фактор индивидуальной значимости.

Фактор абстрактности

В таблице №3 представлены результа­ты подсчета количества ответов харак­теризующих фактор абстрактности. В ячейках таблицы выделены процентные значения, соответствующие статистически значимым результатам.

Категории ответов

Болеющие дети

Здоровые дети

Количество ответов

% от суммы

Количество ответов

% от суммы

Конкретный ответ (К)

6

6,3

23

52,3

Атрибутивный (А)

19

20,0

15

34,1

Определение (О)

6

6,3

3

6,8

Метафора (М)

64

67,4

3

6,8

Сумма:

95

100,00

44

100,0

Среднее

23,8

11

Стандартное отклонение

27,5

10


Таблица № 3. Фактор абстрактности.

Для большей наглядности данные представлены в виде графика.


График №1. Фактор абстрактности.

Уровни понимания болезни

В таблице № 4 представлены результа­ты подсчета количества ответов по темам, характеризующим уровни понимания болезни. В ячейках таблицы выделены процентные значения, соответствующие статистически значимым результатам.

Темы описаний

Болеющие дети

Здоровые дети

Количество ответов

% от суммы

Количество ответов

% от суммы

Симптомы (Ощ)

14

16,3

15

25,0

Названия болезней (Д)

11

12,6

8

13,3

Личная тема (Л)

44

50,6

23

38,3

Семейная тема (Сем)

0

0,0

0

0,0

Социальные отношения (Соц)

2

2,3

7

11,7

Профессиональная тема (Уч)

0

0,0

3

5,0

Тема высших смыслов (ВСм)

16

18,4

4

6,7

Сумма:

87

100,0

60

100,0

Среднее

12,4

9

Стандартное отклонение

15,5

7,6


Таблица № 4. Уровни понимания болезни.

Для большей наглядности данные представлены в виде графика.


График №2 Уровни понимания болезни.

Обсуждение результатов.

В результате качественного и количе­ственного анализа полученных данных можно сказать следующее:

  1. Активность осмысления понятия болез­ни, согласно выбранному нами крите­рию (среднее количество сравнений на человека), в группе детей, проходящих лечение (1,8), почти в два раза превы­шает этот показатель в группе здоровых сверстников (1,0). Что может интерпретироваться как то, что сама ситуация заболевания способствует большей познавательной активности у детей, проходящих лечение, направленной на осмысление болезни.

  2. Анализируя полученные данные по критерию индивидуальной значимо­сти (см. табл. № 2), мы получили сле­дующее распределение результатов: в группе болеющих детей распределение формальных и индивидуально- значимых ответов примерно равно. В то же время, в группе здоровых школь­ников количество индивидуально зна­чимых ответов – 34 (77,3 %) более чем в три раза превышает количество отве­тов формальных – 10 (22,7%).

  3. Эти данные получают бóльшую цен­ность при сопоставлении их с дан­ными табл. № 3 – оценки описания с точки зрения конкретности-абстрак­тности. Индивидуальная значимость проявляется у здоровых школьников, прежде всего в конкретных описани­ях (52,3%) и атрибутивных (34,1%). В то время как у болеющих детей большинст­во описаний являются метафорически­ми (67,4%), количество таковых у здоро­вых школьников составляет всего 6,8%.

  4. Что касается представленности смысло­вых уровней понятия болезни в описа­ниях, то полученные данные и здесь по­зволяют говорить о значимых отличиях в каждой из групп. В группе болеющих детей в значительной степени выраже­на «личная» составляющая (Л) – 50,6% описаний, что сопоставимо с ответами здоровых школьников, у которых этот параметр также стоит на первом месте – 38,3% описаний. Однако, представлен­ность других уровней в исследуемых группах резко различается. В группе здоровых школьников следующим по значимости выступает «телесный» уро­вень: описание симптомов и ощущений (Ощ) – 25%, упоминание диагнозов (Д) – 13,3%. А у болеющих детей на втором месте оказался уровень «ценностей и высших смыслов» (ВСм), упоминание о котором, мы находим в 18,4% опи­саний. У здоровых школьников этому критерию соответствовало только 6,7% описаний.

  5. В обеих группах испытуемых в описа­ниях отсутствует упоминание семейной темы (Сем), что может быть связано с их возрастными особенностями. Как известно, подростки большое внимание уделяют общению в группе сверстни­ков и значимость семейных отношений в этом возрасте снижается.

  6. Интересен тот факт, что в группе бо­леющих детей нет ответов, исполь­зующих профессиональную тему, а в группе здоровых школьников про­цент этих ответов составляет 5%. Также очень мал у больных ребят показатель ответов по социальной теме (Соц) – 2,3%, в то время как среди здоровых сверстников этот показатель составляет 11,7%. Низкий показатель может свиде­тельствовать о нарушении социальных связей у детей, длительное время нахо­дящихся на лечении в стационаре.

  7. По результатам исследования мы мо­жем составить «усредненные» описа­ния болезни, характерные для каждой из групп испытуемых.

Группа болеющих детей.

Для этой группы буквенная формула описания будет выглядеть так: И(Ф) М Л ВСм – индивидуально значимое (И) или формальное (Ф) описание, опирающе­еся, прежде всего, на метафорический образ (М) и отражающее личный (Л) уровень понимания болезни и уровень высших смыслов (ВСм).

Группа школьников.

В этой группе буквенная формула опи­сания будет следующей: И К А Л Ощ Д – индивидуально значимое (И) описание, основным содержанием имеющее кон­кретный (К) и атрибутивный (А) образ и отражающее личный (Л) уровень понима­ния болезни и уровень телесный (Ощ), со значительным количеством ответов фор­мально характеризующих болезнь (Д).

Выводы:

По результатам исследования мы мо­жем сделать следующие выводы:

  1. Гипотезы о том, что актуализация образа болезни у детей, страдаю­щих тяжелыми соматическими забо­леваниями, может выявить характер­ную для них структуру представлений о болезни и что смысловая структура данных представлений обладает специ­фическими для этих детей характери­стиками, получили свое подтверждение.

  2. Жизненная ситуация, в которой ока­зался болеющий ребенок, требует от него значительных усилий в плане сво­его осмысления. Что оказывает влия­ние на его представления о болезни. Эта структура у болеющих детей имеет свои уникальные характеристики.

  3. Понимание болезни ребенком, рекон­струированное на основе анализа его представлений, можно сформулиро­вать следующим образом: это явление:

    • интенсивно переживаемое ребенком;
    • которое он активно стремится по­нять;
    • прежде всего, на метафорическом уровне;
    • обращение особого внимания на бытийную сторону заболевания;
    • при этом испытывая трудности в выражении «телесной» составляю­щей заболевания.
  4. Можно говорить о необходимости фор­мирования особой деятельности боле­ющего ребенка по переосмыслению, деятельности, задающей вектор его ак­тивности для изменения понимания бо­лезни и всей ситуации лечения. Болезнь из физиологического симптома прев­ращается в значимое событие, развора­чивающееся в понятных образах.

  5. В качестве опосредующих структур деятельности осмысления могут вы­ступать представления детей о бо­лезни, имеющие метафорический, образный характер. Изменяя обра­зы, взаимодействуя с ними, ребенок вступает в новые отношения со сво­ей болезнью, участвует в процессе лечения.

  6. Эта деятельность может рассматривать­ся как одна из возможностей формиро­вания стратегий совладающего пове­дения детей, находящихся на лечении. Поскольку она обеспечивает улучшение показателей личностного здоровья, по­нимаемого как «результат … поиска сво­его подлинного места в жизни и мире, осознания своих уникальных жизненных смыслов и действительных ценно­стей, преодоления препятствий на пути реализации этих смыслов и ценностей» (Братусь, 1988, С. 41).

  7. Актуализация понимания ребенком болезни, его направление и формиро­вание на его основе стратегий совлада­ющего поведения являются важными задачами для медицинских психоло­гов, работающих в этой области.

  8. Полученные данные, позволяя гово­рить об обоснованности выдвинутых нами гипотез, тем не менее, нуждают­ся в дальнейшей статистической про­верке и подтверждении.

Литература:

Абраменкова В.В. Отражение картины мира современных российских детей в графических и вербальных образах / В.В. Абраменкова // Вопросы психологии. – 2007. – № 7.

Аралова М.П. Роль и место гештальт-терапии детей с онкопатологией в структуре психосоциальной службы детского онкоцентра / М.П. Аралова // Теория и практика гештальт-терапии на пороге XXI века. – Ростов-на-Дону, 2001.

Белый Б.И. Тест Роршаха. Практика и теория / Б.И. Белый. – Санкт-Петербург, 2005.

Бобров Н.П. Сашенька. Последний год / Н.П. Бобров. – Москва, 2004.

Братусь Б.С. Аномалии личности / Б.С. Братусь. – Москва : Мысль , 1988. – 304 с.

Братусь Б.С. К изучению смысловой сферы личности / Б.С. Братусь // Вестник Московского ун-та. Серия 14. «Психология». – 1981. – № 2. – С. 48.

Братусь Б.С. Леонтьевские основания смысловых концепций личности / Б.С. Братусь // Вопросы психологии. – 2004. – № 4.

Братусь Б.С. Психологические проблемы изучения и коррекции аномалий личности / Б.С. Братусь, И.Я. Розовский, В.Н. Цапкин. – Москва : Изд-во МГУ, 1988.

Бурлачук Л.Ф. Словарь-справочник по психологической диагностике / Л.Ф. Бурлачук, С.М. Морозов. – Киев, 1989.

Бялик М.А. Международный и отечественный опыт создания и функционирования системы социальной и психологической поддержки детей с онкологическими заболеваниями и их семей / М.А. Бялик // Паллиативная медицина и реабилитация. – 2000. – № 4.

Василюк Ф.Е. Психология переживания (анализ преодоления критических ситуаций) / Ф.Е. Василюк. – Москва, 1984.

В помощь родителям, думающим о том, как говорить с ребенком о его болезни. – Москва, 1995.

Выготский Л.С. Собрание сочинений. В 6 тт. Т. 3. – Москва : Педагогика, 1983.

Даль В.И. Толковый словарь живого великорусского языка. – Электронный ресурс. – Режим доступа : http://v-dal.ru/

Зеньковский В.В. Проблемы воспитания в свете христианской антропологии / В.В. Зеньковский. – Москва, 1993.

Кременс Б. Лейкемия – что это такое? Книга для детей и родителей. – Электронный ресурс. – Режим доступа : http://pediatriconcology.ru/upload/iblock/5d8/bernhard_kremens.pdf

Леонтьев А.Н. Деятельность. Сознание. Личность /А.Н. Леонтьев. – Москва : Политиздат, 1977.

Леонтьев Д.А. Тематический Апперцептивный Тест / Д.А. Леонтьев. – Москва : Смысл, 2000.

Лурия А.Р. Лекции по психологии памяти / А.Р. Лурия. – Москва : Изд-во МГУ, 1967.

Ляшевская О.Н. Частотный словарь современного русского языка (на материалах Национального корпуса русского языка) / О.Н. Ляшевская, С.А. Шаров. – Москва : Азбуковник, 2009.

Мазур Е.С. Проблема смысловой регуляции в свете идей Л.С. Выготского / Е.С. Мазур // Вестник Московского университета. Серия 14. – № 1. – 1983.

Миллс Дж. Терапевтические метафоры для детей и внутреннего ребенка / Дж. Миллс, Р. Кроули. – Москва, 1996.

Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику / В.В. Николаева. – Москва : Изд-во МГУ, 1987.

Орлова Т.В. Краткосрочный вариант метода терапии творческим самовыражением Бурно для применения в паллиативной онкологии / Т.В. Орлова // Консультативная психология и психотерапия. – 2014. – № 1.

Осорина М.В. Использование метода пиктограмм при исследовании мышления / М.В. Осорина // Диагностические методы в клинической психологии. – Ленинград, 1977.

Петленко В.П. Проблема человека в теории медицины / В.П. Петренко, В.Ф. Сержантов. – Киев, 1984.

Петренко В.Ф. Психосемантика сознания / В.Ф. Петренко. – Москва : Изд-во МГУ, 1988.

Потанина Л.Т. Связь образно-символического мышления с развитием ценностно-смысловых представлений личности / Л.Т. Потанина, А.Н. Гусев // Вопросы психологии. – 2008. – № 2.

Словарь физиологических терминов / отв. ред. О.Г. Газенко. – Москва : Наука, 1987. – 446,[1] с.

Соколова Е.Т. Проективные методы исследования личности / Е.Т. Соколова. – Москва : Изд-во МГУ, 1980. – С. 174.

Соколова Е.Т. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях / Е.Т. Соколова, В.В. Николаева. – Москва, 1995.

Фасмер М. Этимологический словарь русского языка. В 4 т. Т. 3. / М. Фасмер. – Москва : Прогресс, 1985.

Франк Г. Жить с опухолью. Книга для детей, подростков и их родителей. – Электронный ресурс. – Режим доступа : http://pediatriconcology.ru/upload/iblock/6ab/zhit_s_opukholyu.pdf

Франкл В. Человек перед лицом смысла / В. Франкл. – Москва, 1990.

Франкл В. Основы логотерапии / В. Франкл. – Санкт-Петербург, 2000.

Херсонский Б.Г. Метод пиктограмм в психодиагностике / Б.Г. Херсонский. – Санкт-Петербург : Сенсор, 2003.

Хлуновский А.В. Концепция болезни / А.В. Хлуновский // Сознание и физическая реальность. – 1997. – Т. 2. – № 1.

Цахерт К. Встретимся в раю / К. Цахерт, И. Цахерт. – Москва, 1997.

Шутценберг А.А. Тяжелобольной пациент / А.А. Шутценберг // Вопросы психологии. – 1990. – № 5.

Энциклопедический словарь медицинских терминов / гл. ред. В.И. Покровский. – Москва : Медицина, 2001. – 960 с.

Rossi E. The psychobiology of mind-body healing. – N.Y., 1986.

Sigel B. Love, medicine and miracle. – N.Y., 1986.

Simonton O., Simonton S., Creigton J. Getting well again. – L.A., 1978.

Для цитирования статьи:

А.Н. Харьковский. Представления детей о болезни и их опосредующая роль в терапевтической работе с болеющими детьми. // Национальный психологический журнал. – 2015. – № 3(19). – С. 105-116.

Kharkovskiy A.N. (2015). Disease representation in children and its mediating role in the therapeutic work with patient children. National Psychological Journal. 3, 105-116.

О журнале Редакция Номера Авторы Для авторов Индексирование Контакты
Национальный психологический журнал, 2006 - 2017
CC BY-NC

Все права защищены. Использование графической и текстовой информации разрешается только с письменного согласия руководства МГУ имени М.В. Ломоносова.

Дизайн сайта | Веб-мастер